大学生家庭贫困证明

__________系____________镇、苏木(办事处)___________村、嘎查(居委员)_________之子(女),家中____口人,家庭年收入_______元,人均年收入__________元。

家庭贫困原因属于以下哪类，在对应的 □中划“√”，选项中没有的用文字说明。

□农村牧区特困户和城镇低保户；

□孤儿及残疾人家庭；

□遭受天灾人祸，造成重大损失，无力负担学生费用；

□家庭成员患有重大疾病；

□家庭主要收入创造者因故丧失劳动能力；

□无稳定收入的单亲家庭；

□老、少、边、贫及偏远农村牧区的贫困家庭；

□父母双方或一方失业的家庭；

□其他贫困家庭。

其他贫困原因：

村、嘎查（居委会）负责人签字：                               镇、苏木（办事处）负责人签字：

( 盖  章 ）                                                                    ( 盖  章 ）