国内外老年人长期护理保险制度实践与启示

2015-07-08

十 以来，先后发布加快发展养老服务业、健康服务业、现代保险服务业、商业健康保险等方面的文件，体现出新一届在养老、健康方面进一步保障 民生、完善社会保障体系的导向。老年人长期护理保险作为养老服务体系和健康服务体系的重要内容，有利于进一步改善民生水平。国内外的有关实践对我国全 面建立老年人长期护理保险制度，具有重要借鉴意义。

一、国外及地区老年人长期护理保险制度实践

(一)美国实践：以税优引导的商业保险

美国长期护理商业保险最早出现于1975年，投保人自愿参加，可以个人或团体的名义投保，主要采用现金给付方式直接对长期护理费用进行补偿。为鼓励公众购买商业长期护理保险，美国1996年出台的联邦健康保险可转移与说明责任法案(HIPAA)， 制定了一些对购买商业长期护理保险的个人和企业的税收优惠：符合税收优惠资格的长期护理保单，其个人缴纳的保费可列入医疗费用税前抵扣；企业或雇主为 雇员缴纳的长期护理保费以及雇主直接支付的长期护理费用给付可以税收抵扣，个人获得的长期护理保险给付也给予免税待遇。

该法规的出台使长期护理保险得以快速发展，现已成为美国健康保险市场上最为重要的产品之一。经过近40年的发展，目前大概有10%的55岁以上的老年人购买了长期护理商业保险。

(二)德、日实践：跟从社会保险原则

1.德国实践：全面跟从社保原则

1994年，德国颁布《护理保险法》，明确长期护理保险实行“护理保险跟从医疗保险”原则，所有参加医疗保险的投保人都要参加护理保险。按雇员工资总收入的1.7%强 制性征收，雇员和雇主各负担一半；退休人员只支付一半保费，另一半由其养老保险基金支付。保障范围是承担被保险人因失能或半失能而需要接受个人护理服务所 产生的费用。遵循居家护理优先的原则，被保险人可以选择家庭护理或全住院护理。在支付方式上，家庭护理和全住院护理给付比例有所不同，护理等级越高则保险 金给付越高，同等护理级别下，全住院护理高于居家护理。但相对于全住院护理，家庭护理所获优惠更多，除了能正常获取长期护理保险金给付以外，还可以申请到 长期护理津贴。

为鼓励竞争，德国长期护理法案规定联邦、州、付款人都不得供应商的数量。该促进了盈利性护理机构数量的稳步增长，2009年61.5%的家庭护理服务供应商和39.9%的 护理院供应商为盈利性组织。引入长期护理服务供应商之间市场化的竞争机制后，长期护理保险基金作为服务的付款方，与大量竞争的服务供应商进行谈判，努力实 现服务受益可能的最低费率，鼓励成员选择最具竞争力的护理机构，实现在规定的成员受益框架内尽可能降低基金成本，使其控制在基金预算之内。

2007年10月，德国出台《护理保险结构性继续发展法》，主要内容包括：提高护理保费率至1.95%，并逐步分阶段提高给付待遇；重视预防和康复在护理中的作用，鼓励居家护理和门诊护理，同时促进护理人员的协调和培训工作。

2.日本实践：部分跟从社保原则

2000年4月1日，日本开始实施《护理保险法》。与德国类似，日本的长期护理保险也属于具有强制性的社会保险，但只将40岁及以上的公民纳入其保险范围之内。65岁以上被保险人根据收入缴纳不同数额的保费，40-65岁的被保险人的保费为收入的1.13%，雇主承担50%。长期护理费用由护理服务接受者支付10%，其余的90%则来自于长期护理保险制度。在长期护理保险金的支付上，根据身体差异所分的6个等级支付护理费，等级越高所获的资金补偿也越高，享受的护理服务标准也越高。

2005年，日本修订了护理保险制度，其中有一项改革的内容是促进护理服务提供的市场化和契约化，允许民间营利企业进入老年护理服务市场，试图适度发挥竞争机制的作用，提高服务质量，减少护理资源的浪费。到2008年，各种居家服务供给者数量从165665家增加到345990家；到2010年，日本得到护理认定的人数从218万人增至450万人，其中97%为65岁以上的老人，占老年人口的16.4%。

(三)地区实践：由补助的福利向社会保险过渡

2007年，当局提出“长期照顾十年计划”，对老人护理给予性补助。该计划主要旨在协助老人日常生活，并明确界定老人三种居住方式(居家、小区及养老机构)的 协助项目、协助模式、补助内容及金额。按照失能时的家庭总所得作为给付标准，并以现金偿付。同时，“内政部”制定的《补助或委托办理老人服务及照 顾办法》规定，对企业法人、公益社团法人经营的长期护理业务给予一定的财务补助，各级委托民间经营的长期护理业务也以此为限。因此，的长期护 理制度也被称为补助型计划。

2012年，地区护理机构共999所，其中90%为私立小型机构，主导的公立或公设民营的护理机构仅14所。总体来看，护理机构的定价较高，每月的入住费用从2.5万至4万新台币不等。按照规定的长期护理服务补贴标准，即便是低收入且中、重度失能者，每月领取的长期护理服务补贴至多为1.86万新台币，不足以支付在机构的长期护理费用。

目前，民众对推行的护理产业化和商业化颇多非议，认为该项偏离了原先倡导的福利服务原则。岛内政界和学界人士一致认为，通过长期护理保险与社会医疗保险的衔接，能够为民众提供更具调整弹性的护理服务。

二、国内老年人长期护理保险制度实践：青岛限于长期医疗护理的社会保险

2012年7月，青岛市在全国率先建立长期医疗护理社会保险制度，目前也是唯一一个试点地区。青岛市发布《关于建立长期医疗护理保险制度的意见(试行)》，凡参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的参保人，均为长期医疗护理保险的保障对象。用人单位和个人都不另行缴费，职工医保按记入个人账户百分比的0.4个百分点，从统筹基金中划转护理保险基金；居民医保以上年度城镇居民人均可支配收入为基数，按0.2%的比例，从城镇居民(不含学生、儿童)医保统筹金划转护理保险基金，财政从福彩公益金每年划入2000万元补助居民护理保险基金(2012年，市财政从福彩公益金中分年度另外划拨1亿元作为启动资金)。

参保人因病、伤失去自理能力，需长期医疗护理的，其由定点护理机构提供的医疗及医疗护理服务的费用(生活护理的费用暂不纳入支付范围)纳入护理保险支付。符合条件的参保人可灵活选择护理方式，“家护”①和“老护”②日包干标准60元，统筹支付96%，个人负担4%；二、三级医院专护病房，即“专护”③的床日包干标准，分别为170元、200元，统筹支付90%，个人负担10%。

截至2013年6月底，结算费用21119人次，统筹支付护理保险基金1.44亿元。具备医疗护理资质的定点机构已由启动时的134家，发展到379家。同时，由于规定不具备医护资质的养老机构可以与就近的具备相应资质的定点机构签订协议，由其为入住本机构的失能老人提供医疗护理服务，促进了养老服务机构的全面发展，仅2013年上半年就新增养老床位2300多张。

但青岛实践仍然存在保障人群范围较窄(仅限于医疗护理)、经办管理人员不足等问题。青岛市试点期间由社保局的社区医保处负责管理和经办护理保险，尽管社保局为该处临时增配了部分人员，但根本无法对近2万名申请待遇的失能者是否符合条件逐一进行现场评估。

三、相关启示

(一)发展长期护理保险需要顶层制度设计

长期护理保险是完善民生社会保障的重要内容，涉及的机构部门众多，保险对象失能程度以及费用支付的资格认定、护理方式等都非常复杂。对此，需要从法律和制度层面进行规范和引导。国内外实践表明，制定相关法规制度方面的顶层设计，是顺利实施长期护理保险制度的基础性前提。

(二)人口老龄化催生长期护理保险制度

人口老龄化是催生老年人长期护理保险制度的根本原因。例如，德国、日本开始实施护理保险制度时的老龄化比率分别为15%、17.3%，美国则早在20世纪40年代即迈入老龄化社会，目前65岁以上老龄人口占总人口的17.4%。随着老龄化程度的加深，需要护理的老年人增多。1994年，德国需要护理的人数为165万人；1993年，日本需要护理的老年人为200万人，预计到2025年将达530万人。另一方面，这些国家中由于老年空巢家庭增多和女性就业增多，越来越多的家庭难以承受护理之重。

(三)制度设计要结合本国本地区实际

德 国、日本的长期护理保险制度采用跟从社保原则，与两个国家的经济社会条件有直接关系：两国经济发展均达到较高水平，健全的社会保障、基础社会保障项目 已覆盖全体公民，社会保障管理运行也达到了较高水平。我国要从由补助的福利向社会保险过渡，也建立在上述条件基础上。

美 国的社会保障制度在强调主导责任的同时，更加重视市场化力量。在发达国家中，美国是唯一没有提供全民医保的国家，它只对老年人、残疾人、穷人、儿童、 现役军人、退役军人等特殊群体提供公共医疗保险计划，而其他人的医疗保障完全由市场解决。因此，在社会保障提供方面市场化的理念，以及坚实的商业健康保险 市场基础，是美国选择长期护理商业保险道路的主要原因。与此同时，为鼓励发展长期护理商业保险，美国制定了相应的税收优惠。

(四)跟从社会保险原则并不排斥商业保险

良 好的机制设计可将二者有机结合以提供广覆盖、保基本与有差异、多层次的长期护理风险融资；商业保险机构还可通过经办社会保险的方式，提高服务质量、降低管 理成本。德国长期护理保险采取的是社会保险模式，但准确地讲，是社会保险与强制性商业保险的组合模式。收入水平低于强制医疗门槛的人必须加入长期护理社会 保险体系，而高收入者则可自主选择加入社会保险计划或是购买受益水平更高的强制性商业保险计划。正是通过社会保险与商业保险计划的组合制度设计，德国构建 起了广覆盖、保基本与有差异、多层次的长期护理风险融资体系。

我国青岛在长期医疗护理保险制度中，明确了委托第三方经办监管的管理原则，通过招标确定商业保险公司，参与护理保险基金的管理、运营、支付等工作。但目前还未引入第三方经办，项目运营两年多以来，经办管理人员不足的问题逐步突出，引进商业保险经办机制的呼声日渐高涨。

(五)市场竞争机制是维持制度持续发展的关键

在人口老龄化快速推进、需要护理的老年失能人口迅速增加的背景下，长期护理保险制度的可持续运行面临巨大挑战。德国引入长期护理服务供应商之间市场化的竞争机制后，有效控制了基金运营成本，因此创下了制度实施后13年个人缴费未上调的纪录，13年后保费也仅上调0.25个百分点。日本则在制度实施5年后，引入市场竞争机制，允许民间营利企业进入老年护理服务市场，试图提高服务质量，减少护理资源的浪费。

注释：

①居家护理，简称“家护”，即由具备相应资质的社区定点机构，定期或不定期派出医护人员登门实施医疗护理。

②老年机构护理，简称“老护”。即入住老年护理院(或医养结合的养老机构)接受医疗和护理。

③医院老年病房专业护理，简称“专护”，部分病情危重或特殊，一般护理机构因设备或技术条件难以收住的失能患者，可以入住社保定点的医院老年专护病房接受长期医疗护理。

作者简介：柯甫榕，厦门保监局副，经济学硕士；涂东阳，厦门保监局人身保险监管处，经济学博士；钱敏，厦门保监局人身保险监管处，经济学博士。

作者： 柯甫榕 涂东阳 钱敏  来源： 《保险研究实践与探索》2015年第3期 

责任编辑： 江舸