内科医师晋升高级职称病例分析专题报告3篇

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年  月  日

结核性胸膜炎

病史

1．病史摘要：

马××，男，24岁。主诉：胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。

患者3周前无明显诱因出现右侧胸部隐痛、无放射痛，阵发性咳嗽，偶有小量白色粘痰，无鼻塞、流涕、咯血等症状。自服“感冒药”及止咳药后效果不佳。l周前渐感气短，活动后加重，感全身乏力，发热、体温波动于“37.6~37.9℃”，无畏寒、寒战和关节疼痛。既往体健，无烟酒嗜好。

2．病史分析：

(1)该病例为青年男性，主要表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难和低热。

(2)慢性咳嗽是临床上最常见的呼吸系统症状之一。患者主要为干咳、偶有少量白粘痰，符合胸膜病变引起咳嗽的特点。

(3)结合患者的年龄和病史特点，其呼吸困难首先考虑肺源性呼吸困难，下一步检查的重点应是呼吸系统。

(4)综合上述分析，要考虑有下列疾病的可能性：各种原因引起的胸腔积液、肺结核等。

(5)病史特点：①青年男性，既往体健。②胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。③咳嗽为阵发性干咳，呼吸困难为渐进性发展。④伴全身乏力和发热。

体格检查

1．结果：   

T 37.9℃，P92次／分，R 20次／分，Bp 120／80mHg。

一般情况可，发育正常，自动体位，急性病容，神志清楚、查体合作；全身皮肤、黏膜无发绀、无黄染及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；胸部对称，右下胸廓扩张度减弱、右下肺触觉语颤减低、右侧肩胛下角线第7肋间以下叩诊为浊音、余肺叩诊清音、听诊右侧肩胛下角线第7肋间以下呼吸音明显减低，闻及少许湿啰音；心界无扩大，心率92次／分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及；双下肢无浮肿。

2．体检分析：

(1)该患者查体发现右侧胸腔积液征，结合患者的临床表现有呼吸困难，首先应考虑胸膜腔积液。

(2)引起胸腔积液的疾病很多，临床上最常见的是结核性胸膜炎，根据患者的年龄、病史，应把结核性胸膜炎作为第一诊断，同时要排除炎症性胸膜炎和癌性胸膜转移的可能。

辅助检查

1．结果：

(1)血、尿、大便常规；肝肾功正常。

(2)血沉97mm／h。

(3)胸腔积液常规检查：外观为黄色、微浑浊，蛋白定性阳性，比重大于1.018，细胞总数700×106/L、N 0.20、L 0.80。

(4)胸腔积液生化检查：总蛋白(TP)56g／L，葡萄糖4.56mmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)245U／L，腺苷酸环化酶(ADA)201U／L。

(5)胸腔积液CEA小于10μg／L。

(6)胸部后前位片提示：右侧中量胸腔积液。

(7)PPD试验呈阳性。

(8)痰结核菌检查三次均为阴性。

(9)胸膜活检病理提示结核性肉芽肿。

2．辅助检查分析：

(1)体格检查和胸部X线检查均提示患者为右侧胸腔积液．其胸腔积液为黄色微浑浊，性质为渗出液。

(2)胸腔积液常规检查细胞总数轻度增高、以淋巴细胞为主，ADA大于100U／I、血沉增快，PPD试验为阳性，高度提示结核性胸膜炎。

(3)胸腔积液常规检查细胞总数轻度升高，不符合炎症性胸膜炎的改变。

(4)胸腔积液检查LDH轻度升高，CEA在正常范围，结合患者的年龄，癌性胸膜炎的可能性也较小。

(5)胸片未提示有肺内病变，因此患者痰中找结核苗多次均为阴性。

(6)对于诊断不明的胸膜疾病．胸膜活检是明确诊断的最佳方法，但一般阳性率较低，可在不同部位进行多次胸膜活检，以提高阳性串。

诊断和鉴别诊断

1．诊断：右侧结核性渗出性胸膜炎

2．诊断依据：

(1)年轻男性，胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。

(2)查体示右侧胸腔积液。

(3)胸腔积液性质为渗出液，血沉增快，PPD试验阳性。

(4)胸腔积液中ADA升高，细胞分类以淋巴细胞为主。

(5)胸膜活检病理诊断为结核性肉芽肿。

3．鉴别诊断：

(1)细菌性疾病：肺炎大多伴有胸膜炎，急性起病，有肺炎的临床经过，胸腔积液多发生于肺炎的同侧；胸腔积液中白细胞数明显增高，中性粒细胞90％以上，胸腔积液涂片或细菌培养有致病菌生长可确诊。

(2)癌性胸膜转移：恶性肿瘤并发胸腔积液较为常见；胸腔积液的性质一般为血性，红细胞较多；乳酸脱氢酶>500U／L、CEA明显增高；从胸腔积液离心沉淀涂片找病理细胞是 诊断癌性胸腔积液最常见和特异性很强的检查．胸膜活检和胸腔镜检查也可以获得病理学诊断。

治疗

1．治疗原则：抗结核化疗，同时胸腔穿刺抽液。

2．治疗方案：

(1)休息：患者在胸腔积液未消散时应卧床休息，一般2～3个月后恢复工作。

(2)抗结核化疗：同前一病例。

(3)胸腔穿刺抽液：每次抽液一般不宜超过1000m1，以免发生复张性肺水肿．一般2—3次／周。

(4)糖皮质激素：严格掌握适应证，可给予泼尼松15~30mg／日，2~3次口服。

甲状腺功能亢进症

病史

1．病史摘要：

张××，女，32岁。主诉：心慌、消瘦，伴颈部增粗两月。

患者2月前无明显诱因出现心慌、消瘦、怕热、多汗，食欲亢进、失眠，自己发现颈部增粗，脾气急躁，在外院化验检查甲状腺功能后诊断为“甲状腺功能亢进症”，为进一步诊治收住入院。自发病以来小便正常，大便次数增多、3～5次／天，体重减轻约5Kg。既往身体健康，个人史无特殊，其姐有桥本甲状腺炎病史。 

2．病史分析：

(1)关于消瘦的病史采集，应重点了解患者的既往病史、有无诱发因素、消瘦的程度、有无其他伴随症状等，大致可以确定内分泌系统疾病如甲状腺功能亢进症(甲亢)、糖尿病等引起消瘦的常见疾病，也要注意询问有无其他慢性疾病、如恶性肿瘤、结核病等慢性消耗性疾病的可能。

(2)进一步的体格检查及辅助检查要侧重于这些疾病的鉴别。甲状腺功能亢进症的典型表现是甲状腺激素增高引起高代谢综合症、甲状腺肿大和突眼，伴有血中甲状腺激素的增高。恶性肿瘤患者也可出现明显消瘦、恶病质，诊断的关键是经过仔细检查发现原发病灶。结核病等慢性消耗性疾病的患者在消瘦的同时也应伴随原发病的表现。

(3)病史特点：①女，33岁，2月前出现心慌、消瘦，伴颈部增粗。②有脾气急躁、怕热、多汗，食欲亢进、失眠，大便次数增多3～5次／天，体重下降4kg。③其姐有桥本甲状腺炎病史。

体格检查

1．结果：

T 37.0℃，P 110次／分，R 20次／分，Bp 130／70minHg。

发育正常，营养中等，步入病房，白主体位，神志清楚、应答切题；皮肤黏膜无黄染，未见淤点淤斑和出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼球无突起，甲亢眼征阴性；颈软，双侧甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，质软，无压痛，未触及结节，未闻及血管杂音；胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率110次／分，律齐，心尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；脊柱四肢无畸形，双下肢及胫前无浮肿，双手细震颤。

2．体检分析：

(1)查体特点：①双侧甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大。②心率110次／分，律齐，心尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音。①双手细震颤。

(2)综合分析以上特点，提示甲亢。

辅助检查

1．结果：

(1)实验室检查：FT3 l0.9pmol／L，FT4 46.7pmol／L，TSH 0.005mIU／L，尿碘181.8ng／L，甲状腺自身抗体：TmAb23．6％、TgAb32．6％、TPOAb 187．41U／ml、TRAb 66．3u／L；肝功能ALT 132mmol／L、AST 98mmol／L，胆固醇2.6mmol／L；血糖、电解质、肾功能、血、尿、大便常规、血癌胚抗原AFP、CEA、CAl99、CAl25均无异常。

(2)心电图：窦性心动过速，心率120次／分。

(3)胸片：无异常。

(4)甲状腺B超：双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富，内部回声欠均。

(5)甲状腺摄碘率：2小时50.2％、6小时74.9％、24小时78.9％。

(6)腹部B超：肝、胆、胰、脾未见异常。

(7)甲肝抗体、乙肝两对半、丙肝抗体阴性。

2．辅助检查分析：  

该患者TSH降低、FT3、FT4升高，TRAb升高，甲状腺摄碘率增高，B超提示双侧甲状腺弥漫性增大提示Graves病，一般生化检查提示转氨酶升高、胆固醇降低、心电图提示窦性心动过速（心率120次／分）与甲亢有关；血糖正常可排除糖尿病；癌胚抗原AFP、CEA、CAl99、CAl25，胸片和腹部B超正常不提示恶性肿瘤；肝炎血清病毒学指标阴性可以排除病毒性肝炎引起的肝功能异常。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：甲状腺功能亢进症  Graves病

2．诊断依据：

(1)病史：年轻女性，典型的甲状腺激素增高引起的高代谢综合征，伴甲状腺肿大；其姐有桥本甲状腺炎病史。

(2)体检：双侧甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大；心率110次／分，律齐，心尖区闻及Ⅱ级收缩期杂音；双手细震颤。

(3)辅助检查： FT3、FT4升高、TSH降低，TRAb升高，甲状腺摄碘率增高；B超示双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富。

3．鉴别诊断：

(1)单纯性甲状腺肿：往往无甲亢症状，甲状腺摄碘率可增高、但高峰不前移；血清FT3、FT4和TSH正常；TSAb、TGAb和TPOAb等甲状腺特异性抗体阴性。

(2) 糖尿病：可有口干、多饮、多尿、多食和消瘦，无甲状腺激素增高引起的高代谢综合征、突眼和甲状腺肿大，血糖增高而甲状腺功能正常有助于鉴别。但应注意排除甲亢引起的继发性糖尿病和糖耐量异常。

(3) 嗜铬细胞瘤：同甲亢相似，有高代谢症状、心动过速、手抖和多汗等症状；但嗜铬细胞瘤患者无甲状腺肿大、甲状腺功能正常，而常有高血压，尤其是发作性高血压；血、尿儿茶酚胺及其代谢物升高，肾上腺影像检查异常等均有助于鉴别诊断。

(4)其他：本病还需同结核病、桥本甲状腺炎、恶性肿瘤等疾病相鉴别。

治疗

1．治疗原则：在适当休息、合理膳食的基础上，根据患者的病情和身体状况选择药物、放射性碘或手术治疗。

2．治疗方案：

(1)一般治疗：高热量、高蛋白质、高维生素和低碘饮食，适当休息，避免过度紧张及精神刺激。

(2)药物治疗：适用于轻症初发者；甲状腺轻度肿大；年龄20岁以下的病人；妊娠妇女；甲状腺术前准备或术后复发又不适宜131I治疗者，或作为131I治疗的辅助措施。

常用药物如下：硫脲类（丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑)；β-受体阻滞剂；复方碘溶液（仅用于术前准备和甲状腺危象的治疗）。治疗中应严密观察硫脲类药物的毒副作用如白细胞减少。

(3)放射性碘治疗：适用于病情反复发作者；杭甲状腺药物过敏者；术后复发者；伴有甲亢性心脏病的中老年病人。

(4)手术治疗：适用于甲状腺肿大明显，尤其有压迫症状者；抗甲状腺药物治疗无效或停药复发者；甲状腺有实性结节，疑有恶变者；胸骨后甲状腺肿患者。

急性胰腺炎

病史

1．病史摘要：

马××，男，63岁。主诉：中上腹痛伴呕吐14小时。

患者14小时前出现中上腹部疼痛，呈持续性钝痛，并逐渐加重，腰酸明显，疼痛在仰卧位加重，蜷曲位减轻，伴恶心、呕吐，呕吐两次胃内容物，解黄色稀便1次，在某卫生院肌注“654-2”后疼痛无缓解，腹痛前参加聚餐饮白酒约200g及进食较多。既往曾有右上腹发作性疼痛史，3年前B超发现有“胆囊炎胆囊结石”，有原发性高血压史5年，平时服“尼群地平”、“丹参片”，血压控制情况不详。

2．病史分析：

该患者主要症状为腹痛，诱因是饮酒及暴饮暴食，特点是中上腹持续性钝痛并渐加重，伴腰酸，疼痛与体位有关，使用654-2不缓解；伴恶心呕吐胃内容物，但无腹泻，停止排气排便及尿路刺激症状等。既往有胆囊炎、胆囊结石病史，有原发性高血压史。根据上述特点，初步考虑的诊断为急性胰腺炎，胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作，同时需要排除急性心肌梗死、溃疡病穿孔、肠梗阻等疾病。

体格检查

1．结果：

T 38.0。C，P104次／分，R 20次／分，Bp 160／100mmHg。

发育正常，营养佳，肥胖体形，急性疼痛病容，表情痛苦，蜷曲体位，神志清楚、查体合作；巩膜无黄染，皮肤黏膜未见淤点、淤斑；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率104次／分，律齐，各瓣膜区未闻杂音；腹软，剑突下及剑脐间有压痛，无明显反跳痛及肌卫，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。

2．体检分析：

(1)主要阳性体征：体温升高，血压升高；剑下及剑脐间有压痛，无反跳痛及肌卫，特点是症状重于体征。

(2) 通过腹部体检以鉴别病因：剑下及剑脐间有压痛，急性水肿性胰腺炎可有此体征；急性胆囊炎一般应以右上腹压痛为主，且Murphy征(+)；溃疡病穿孔一般有腹膜刺激征；肠梗阻有肠型、肠鸣音亢进及气过水声等。该患者重点考虑急性胰腺炎。

辅助检查

1．结果：

(1)实验室检查：血常规：WBC 14.3×109／L、N 0.80、L 0.20，Hb 113g／L，Plt 333×109／L；血生化：血淀粉酶525U／L，尿淀粉酶5811U／L，ALT 53.8U／L ，AST40.8U／L，AKP 184U／L，GGT 747U／L，TBIL 15.2umol／L，DBIL 4.5umol／L ，TG2.53mmol／／L，血糖5.73mmol／L，血钾4.74mmol／L，血钙2.16 mmol／L ，Urea3.15mmol／L，Cr 60μmol／L，LDH 240U／L，CK 180U／L。

(2)心电图：窦性心律，部分导联ST改变（V3-6、Ⅱ的ST压低>0.05mV）。

(3)腹部平片：肠腔少量积气以左上腹为主，气液平不明显，两膈下未见游离气体。

(4)B超：胆囊结石、胆囊炎；胰腺体积饱满回声稍低，肝、脾、双肾未见明显异常。

(5)上腹CT(平扫及增强)：胰腺体积增大，边缘毛糙，增强后密度尚均匀，余未见明显异常。

2．辅助检查分析：

(1)血象升高、以中性粒细胞为主，血和尿淀粉酶升高，B超和CT指示急性胰腺炎和胆囊炎、胆囊结石，结合患者疼痛特点和压痛部位，诊断为急性胰腺炎。同时ALT、GGT、AKP轻度升高，考虑与胆囊炎、胆囊结石有关。

(2)心电图及心肌酶谱等提示目前无心肌梗死表现；病史、腹部体征及X线腹部平片不支持肠梗阻及溃疡病穿孔的诊断；胆结石客观存在，但目前的腹痛特点、压痛部位及血和尿淀粉酶结果，不能只用胆囊结石、胆囊炎解释。

(3)患者无水电解质紊乱及腹膜刺激征，血糖、血钙、LDH、肾功能等正常，诊断为急性水肿性胰腺炎，应密切观察病情，复查以上指标并做C反应蛋白、正铁血白蛋白、血气分析等检查。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：  

（1）急性单纯水肿性胰腺炎

（2）胆囊炎、胆囊结石

（3）高血压2级 中危组

2．诊断依据：

(1)典型腹痛病史，饮酒及暴饮暴食后出现中上腹持续性钝痛并渐加重，与体位有关，腰背酸痛，伴恶心呕吐，解痉药不缓解。

(2)体温升高，剑突下及剑脐间有压痛。

(3)白细胞升高、以中性粒细胞为主，血和尿淀粉酶升高。

(4)腹部B超及CT示急性胰腺炎，胆囊炎、胆囊结石。

(5)既往有高血压病史，入院时血压160／100mmHg。

3．鉴别诊断：

(1)消化性溃疡急性穿孔：常有溃疡病病史，腹痛突然加剧，腹部有明显的压痛、反跳痛、肌紧张急性腹膜炎三联征，肝浊音界消失，X线腹部透视或平片可见膈下游离气体。该病例均不符。

(2)胆石症和急性胆囊炎：上腹痛常放射至右肩部，Murphy征阳性，血和尿淀粉酶轻度升高。该患者虽有胆囊炎、胆结石病史，但本次发病以中上腹痛为主要症状，伴腰背疼痛，与体位有关，血尿淀粉酶升高，结合B超及CT胰腺形态改变，诊断为急性胰腺炎，胆囊炎、胆结石作为其病因。

(3)急性肠梗阻：腹痛为阵发性而非持续性，腹胀，呕吐，停止排气排便，肠鸣音亢进，有气过水声，可见肠型，腹部X线可见气液平。该患者无上述表现可排除。

(4)心肌梗死：有冠心病病史，突然发病，有时疼痛可限于上腹部，心电图和心肌酶谱异常，血、尿淀粉酶正常。该患者也可排除。

治疗

1. 治疗原则：综合治疗。

2. 治疗方法：

（1）严密监护：生命体征、尿量、腹部体征、血常规、血和尿淀粉酶、电解质、血气分析等。

（2）去除病因及诱因。

（3）对症支持治疗。

（4）减少胰液分泌：禁食及胃肠减压、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、生长抑素。

（5）防止感染。

（6）维持水电解质平衡等治疗。