黄帝内经 瘅

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瘅

黄帝内经  瘅

《素问·奇病论篇第四十七》（节选）

【原文】

 825  帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾痹。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。

帝曰：有病口苦，取阳陵泉。口苦者，病名为何？何以得之？岐伯曰：病名曰胆瘅。夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使，此人者数谋虑不决，故胆虚，气上逆而口为之苦。治之以胆募俞。

学习内容如下：

释“瘅”“疸

摘要:结合古辞书、医籍、其他古籍文献中关于“瘅”和“疸”的相关记载，以形、音、义三方面为基础，对早期文献的论述进行详细考察。经考释，“瘅”有3 种含义: 一指一类由于虚劳导致气逆的病证; 一指风邪侵袭手足所致疾病; 一指火瘅，为小儿病，或同“火丹”。“疸”为酒食过度导致脾胃湿热瘀结，热气郁蒸所致的病证，表现为目黄、身微黄、齿黄、爪甲黄，并伴身痛。早期医籍中记载的“瘅”和“疸”的主要区别在于“瘅”以虚劳为前提，以气逆为基本病机，此气为胆气、全身阳气或五藏之气等; 而“疸”为湿热蕴脾所致，其所郁蒸之气则为脾气。后来由于通假混用及其病证表现上的某些相似之处，二者在医籍中的病因病机、病证表现、证治方药等都出现了混同的情况。

第一段

    “帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾痹。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”

译文：黄帝说：有患口中发甜的，病名叫什麽？是怎样得的呢？岐伯说：这是由于五味的经气向上泛溢所致，病名叫脾瘅。五味入于口，藏于胃，其精气上输于脾，脾为胃输送食物的精华，因病津液停留在脾，致使脾气向上泛溢，就会使人口中发甜。这是由于肥甘美味所引起的疾病。患这种病的人，必然经常吃甘美而肥腻的食物。肥腻能使人生内热，甘味能使人中满，所以脾运失常，脾热上溢，就会转成消渴病。本病可用兰草治疗，以排除蓄积郁热之气。

甘：甜

五气：指土气，土位于，在数为五，在味为甘，在脏为脾，在窍为口。多食甘则味留脾中，脾气外溢则见口甘。顾校：“‘五气’当谓五味之气。”张志聪注：“五气者，土气也。土位，在数为五，在味为甘，在臭为香，在藏为脾，在窍为口。多食甘美，则臭味留于脾中，脾气溢而证见于外窍也。”杨上善注：“五气，五谷之气。”马莳注：“五气者，五藏之气也。”

溢：泛溢；吴悌本“溢”作“益”。益、溢古今字。高世栻注：“溢，泛溢也。土气泛溢名曰脾瘅，言土虚脾热而口甘也。”

脾瘅：病名。脾瘅的病因探讨：

2.1禀赋不足《灵枢· 五变》指出“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。大多数IGＲ 患者具有先天禀赋不足的特点，先天之本肾气不足，后逐渐累积后天之本脾气虚，之后影响他脏，最后使五脏都柔弱，这样的病人也易于从IGＲ 转变为糖尿病，甚至影响其他脏器，导致易感性的认识不谋而合。

2. 2 饮食不节而至肥胖“此人必数食甘而多肥也，肥者，令人内热; 甘者，令人中满，故其气上溢，转为消渴。”饮食无度，过食肥甘厚味，超过了脾的运化功能，而致肥胖。《灵枢·卫气失常》云: “人有肥、有膏、有肉……腘肉坚，皮满者，肥; 腘肉不坚，皮缓者，膏; 皮肉不相离者，肉”，“膏者多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴，肉者身体容大，脂者其身收小。”可见，肥胖分膏者、脂者、肉者三种类型，其中膏者相当于腹型肥胖者，以腹腔内脂肪增多为主，危害较大。2008 年美国临床内分泌医师协会最新糖尿病前期治疗指南中指出“糖尿病前期患者体质量应减轻5% ～ 10% 并长期维持”。［1］同时体重指数，腰臀比也是现代医学中对糖尿病前期危

2. 3 情志内伤忧思伤脾，暴怒伤肝，过喜伤心，过恐伤肾。七情无制会导致五脏皆伤，《灵枢·本脏篇》:“心脆，则善病消瘅热中，肺脆，则善病消瘅易伤，肝脆，则善病消瘅易伤肾脆，则善病消瘅易伤。”五志化火又容易伤阴液，阴液亏虚，不能制阳，而生内热，虚热

进一步灼伤阴液，最终机体阴阳失衡。

2. 4 外感六淫外邪伤卫，气虚不能固表，病邪由表入里，以致脏器损害。这与现代研究中发现2 型糖尿病患者血清中柯萨奇B 组病毒以及抗体检测阳性率高于未患病人群相吻合。

脾瘅的病机探：

3. 1 内热《内经》曰: “此五气之所溢也，病名脾瘅。瘅为热也，脾热则四脏不禀五气上溢也。先因脾热，故曰脾瘅。”王冰注《素问·奇病论》叙述脾瘅的文字时说: “瘅，谓热也”。丹波元简《素问识》言: “瘅者，单也，谓单阳而无阴也”。姬航宇，仝小林提出“脾瘅”最核心的病机是内热。

3. 2 脾不散精张锡纯于《医学衷中参西录》论曰:“消渴一证，古有上中下之分，其证皆起于中焦而极于上下”，强调了中焦( 脾胃) 失运是消渴发病的重要环节。脾瘅作为消渴前期，其发病也与脾胃密切相关。脾“主运化输布”与胃“主受纳腐熟”共同完成对食物的消化和吸收过程，此过程如同《素问》中所述: “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行”。而“脾气散精”正是其中的关键。先天禀赋不足，过食肥甘厚味，七情所伤等原因影响了脾的运化，进而“脾不散精”，升清降浊失司，导致本该温养全身的精微物质，不得散布，聚而化浊，郁于血分则易生血浊，进而内浊致毒或化火伤阴生内热或浊毒内蕴

伤及他脏，合并多种疾患。

3. 3 浊毒。冯英和等认为: “IGT 阶段存在的糖毒性和脂毒性，是引起胰岛素抵抗( IＲ) 的重要因素，此与中医‘浊毒’理论相类似。”脾失健运，精微不散，反成浊邪，浊重难除，缠绵难愈。浊邪入经络，日久伤元气，久病入络，入血分，伤阴耗血，发为血瘀，合称瘀毒。上述3 个主要病机相互影响，相互作用，脾不散精可生浊毒，浊毒聚久可生内热，脾不散精亦可直接生内热，可见，“内热”在糖尿病前期的发生发展转归中占有重要地位。

4 脾瘅的体质学研究：

王琦提到中医体质学是以中医理论为指导，研究人类体质特征、体质类型的生理、病理特点，分析疾病的反应状态、病变的性质及发展趋向，指导疾病预防、治疗以及养生康复的一门学科，是继承中医基础理论上的创新点，也是当前发展中医基础理论的突破口。不同的的体质在很大的程度上决定着疾病的易感性、发生、发展、转归。对于体质的探讨，对于疾病的防治有重要的意义。近年来很多学者对脾瘅的体质进行研究。王 琳等随机抽取2 228 人行空腹血糖试验，对筛检出的178 例糖调节受损人群进行中医体质判定，调查研究表明:IGＲ 人群中，平和质占29. 21%，偏颇体质占70. 79%; 偏颇体质中居于前3 位的体质类型是气郁质、气虚质和阳虚质。张利明等采集517 例IGＲ 患者信息，进行中医体质辨识研究。结果表明: 前3 位的体质类型分别是痰湿兼湿热质、痰湿兼气虚质、湿热质，共占. 8%。庞国明等322 例IGＲ 患者进行中医体质调查结果表明: 322 例IGＲ 人群中前5位的体质类型是: 平和130 例( 40. 4%) 、气虚质40例( 12. 4%) 、阳虚质24 例( 7. 5%) 、气虚兼阳虚质21例( 6. 5%) 、痰湿质20 例( 6. 2%) 。上述三个调查研究表明: IGＲ 患者的体质以气郁型、气虚型、阳虚型、湿热型为主，同时前三型常常兼夹着痰湿。

津液：指水谷精气。“津液”是机体重要的基础物质之一，具有润滑滋养的作用，比黏稠的血稀，与血结合叫做“血液”，均是“精”物质的体现，常说的水谷精微是以津液为基础的，因此津液是血液生成前的重要物质。 

肥美：即肥甘厚味。张介宾注：“肥甘太过，故发为病。”

所发：引起

数：多次

消渴：病名，由热邪久留，耗伤阴液所致的多饮多食多尿、口渴、消瘦一类的病。食肥则腠理密，阳气不得外泄，故肥令人内热。甘者，性气和缓而发散逆，故甘令人中满。然内热则阳气炎上，炎上则欲饮而嗌干；中满则陈气有馀，有馀则脾气上溢。故曰其气上溢转为消渴也。《阴阳应象大论》曰：“辛甘发散为阳。"《灵枢经》曰：“甘，多食之令人闷。”《灵枢·五味论篇第六十三》云：“甘走肉，多食之，令人悗心。”然从中满以生之。◎新校正云：按：《甲乙经》“消渴”作“消瘅”。张介宾注：“热留不去，久必伤阴，其气上溢，转变为消渴之病。”王冰注：“内热则阳气炎上，炎上则欲饮而嗌干，中满则陈气有余，有余则脾气上溢，故曰其气上溢转为消渴也。”

兰:谓兰草也。有醒脾化湿、清暑辟浊之效。《神农》曰：“兰草：味辛热平，利水道，辟不祥、胸中痰澼也。”《太素》“兰’’下重“兰”字，属下读。除，谓去也。陈，谓久也。言兰除陈久甘肥不化之气者，以辛能发散故也。《藏气法时论》曰：“辛者，散也。”◎新校正云：按本草，兰平（元本“平”上有“性”字），不言热也。

陈气: 一般认为陈气指久困于脾的湿气.

第二段

帝曰：有病口苦，取阳陵泉。口苦者，病名为何？何以得之？岐伯曰：病名曰胆瘅。夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。此人者数谋虑不决，故胆虚，气上逆而口为之苦。治之以胆募俞。

译文: 黄帝说：有病口中发苦的，应取足少阳胆经的阳陵泉治疗仍然不愈，这是什麽病？是怎样得的呢？岐伯说：病名叫胆瘅。肝为将军之官，主谋虑，胆为中正之官，主决断，诸谋虑取决于胆，咽部为之外使。患者因屡次谋略而不能决断，情绪苦闷，遂使胆失却正常的功能，胆汁循经上泛，所以口中发苦。治疗时应取胆募日月穴和背部的胆俞穴，这种治法。记载于《阴阳十二官相使》中。

口苦：口苦的原因一般有胃热、胆气上溢、肝胆郁热;常见于胆囊炎、胆石症、胆汁返流等。

阳陵泉：足少阳胆经的合穴。◎新校正云：按：全元起本及《太素》无“口苦取阳陵泉”六字。详前后文势，疑此为误。张介宾注：“阳陵泉，足少阳胆经穴。”。

胆瘅: 胆痒病, 类似于慢性胆囊炎、慢性胆管炎、胆石症等胆道疾病。在临床中, 可分为风热侵袭, 气滞络阻,湿热蕴结3 种证型。证候: 口苦、咽干目黄发热渴, 心烦喜呕, 右胁隐痛, 胸中痞闷, 不思饮食, 小便色黄, 大便稀塘, 舌

质红, 苔黄腻, 脉滑略数。病机: 多因饮食不节, 损伤于脾, 脾失运化, 聚湿化热, 湿热蕴结于胆, 胆失通降, 胆热气逆所致。治则: 清热利胆, 化湿和胃。

咽为之使：足少阳胆经之脉上挟咽，足厥阴肝经之脉循喉咙之后，肝胆之脉会于咽，所以咽为其外使。《灵兰秘典论》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者，中正之官，决断出焉。”肝与胆合，气性相通，故诸谋虑取决于胆。王冰注：“咽胆相应，故咽为使焉。”张介宾注：“足少阳之脉上挟咽，足厥阴之脉，循喉咙之后，上入颃颡。是肝胆之脉皆会于咽，故咽之使。”《灵枢·师传》 云：“肝主为将”，《素问·六节藏象论》云：“十一藏取决于胆。”◎新校正云：按：《甲乙经》曰(金本“曰”作“云”。):“胆者，中精之府。五脏取决于胆，咽为之使。”疑此文误。 

张志聪注：“谋虑不决，则肝气郁而胆气虚矣。胆之虚气上溢，而口为之苦矣。上节论胆气虚，虚实之气，皆能为热而成瘅。”张琦云：“胆郁不决，相火上炎，胆气随溢。”《甲乙经》无“虚”字。丹波元简云：“数谋虑不决，宜胆气怫郁。《甲乙》似是。”

治：《太素》、《甲乙经》无“治”字。《阴阳十二官相使》：言治法的经书，今已亡。王冰注：“言治法具于彼篇，今经已亡。”张介宾注：“‘治’，当作‘论’，即灵兰秘典论也。”吴崑、高世栻同张注。张志聪注：“愚谓七十二篇系《刺》，抑或在此篇中。今所补遗经二篇，乃后人伪譔者也。”故当从王冰之说。

胆募俞：胆经募穴名日月，在乳下三胁处。胆俞穴，在第一脊椎旁开一寸五分处，是膀胱经之穴。又有胸腹曰募，背脊曰俞。胆募在乳下二肋外期门下同身寸之五分，俞在脊第十椎下两傍相去各同身寸之一寸半。吴崑云：“胆募，日月穴也。胆俞，在脊第十椎下两旁各一寸五分。” 

总结

中医理论中很早就有了“治未病”，“脾瘅”的具体阐述，同时有很多治“脾瘅”的良效方子流传至今，对后世医家产生了很大的启发。现代医学工作者将这些良方加减用于临床取得很好的疗效。同时还对经典方剂中的药物组成用现代方法研究，证实了其确有降糖等作用。可见，用中医药治疗糖尿病前期，是有根可循的，它经得起临床疗效和实验研究的考验，同时它又具有价格低廉、副作用少的优点，应该被广泛用于临床中。

胆瘅 【定义】 胆瘅是指由胆邪上逆犯胃，胆胃失于和降，以口苦、呕苦、嘈杂、脘胁胀痛为主要表现的疾病。 

【范围】西医学中胃术后碱性返流性胃炎、胆汁返流性胃炎、返流性食道炎及胆系感染性疾病等，以口苦、嘈杂、胃脘胀痛等为主要临床表现者，均可参照本篇辨证论治。 　　

【病因病机】 　　

一、病因 　　

1．情志所伤 胆附于肝，抑郁恼怒伤肝，肝气郁结，疏泄不利，胆汁不能正常分泌排泄，阻滞于胆道，横逆犯胃，胆汁上溢而发病。 　　

2．饮食不节饮食失宜，暴饮暴食，或恣食肥甘厚味、辛辣煎炸之品，或嗜饮酒浆，损伤脾胃，滋生湿热，熏蒸肝胆，使肝失疏泄，胆汁排泌不畅，甚则乘逆于胃而为病。 　　

3．外感湿热湿热入侵，困阻脾胃，土壅木郁，致使肝胆疏泄不利，逆上犯胃而为病。 　　

4．劳倦所伤过度劳倦，影响脾胃运化升降，致使水谷精微不能转输上承，水湿停滞，日久蕴热，湿热蒸变，炼液成石，阻遏胆腑通降而发病。 　　

5．过嗜烟酒酒性温热，烟属辛辣，过嗜烟酒，均能影响肝胆疏泄和脾胃升降的功能。 　　

二、病机 　　

1．发病胆瘅多因情志所伤，饮食不节，劳倦过度，外邪内侵或过嗜烟酒所致；也可由其它胆胃疾病演变而来，一般发病较为缓慢，也有急剧发病者。 　　

2．病位本病病位主要涉及胆、胃两腑，与肝脾亦有一定关系。胆附于肝，其经脉络肝，胆中所藏为清净之汁，与其它传化之腑所盛的浊质不同，所以它既属六腑，又属奇恒之腑。胆性刚直，故在病理情况下，凡情志郁结，痰热内扰，土壅木郁均可导致胆失疏泄，胃失和降，多表现为火旺之证。胃为水谷之海，与脾互为表里，共司升清降浊。凡饮食不节、饥饱失常或冷热不适，都能影响脾胃的功能，发生病变。 　　

3．病性初病多实，久病多虚，或虚实交错，本虚标实为本病之特点。本虚主要是脾胃气虚，胃阴不足或气阴两虚，标实主要是胆热和气滞血瘀。 　　

4．病势胆瘅初为胆热犯胃，继则病及气与血，最后导致脾胃阴阳俱损。 　　 

5．病机转化本病初起主要为胆热犯胃，胃气上逆，病在气；日久肝郁气滞，木郁土壅，病及于血，气滞血瘀；若久病不愈，致使脾胃气虚或气阴两虚，或邪热未净，脾胃之气已虚，气虚及阳，阳虚则生内寒，而表现为寒热错杂。胆胃之热蕴久耗伤胃阴，邪热又可伤气，以及胃气受损，最终形成气阴两虚；若恣食生冷或过用苦寒之品，热象虽除而脾阳受损，则又可转为脾胃虚寒。 　　

【诊断和鉴别诊断】 　　

一、诊断依据 　　

1．具有口苦或呕苦，烧心嘈杂，胸脘烧灼感，胃脘或脘胁胀痛等胆邪上逆犯胃的症状；或见口苦或呕苦明显而顽固难愈者。 　　

2．胃手术后(主要是毕卫式)出现呕吐苦水，食后胃脘痛加重，消瘦、贫血等症状。 　　

3．以严重顽固的口苦呕吐为主症，并同时具备已确诊的胆系疾病(如慢性胆囊炎、胆石症等)和胃疾患(如慢性胃炎、溃疡病)。 　　

4．胃镜下较明显的胆汁肠液返流，或见有胃窦粘膜胆汁染色斑块，粘液湖可见较多黄色或黄绿色潴留液，空腹胃液色泽较深。空腹胃液胆酸浓度或清晨1小时胃液胆酸总量超过一定水平，或同位素示踪测定有胆汁返流，或幽门、食道下段压力测定示压力降低，功能失调。