吞咽障碍评定技术康复治疗操作规范

一、口面部评定

1、定义  观察有无口面部位异常，并评定其对吞咽功能的影响程度。

2、适应证与禁忌证

（1）适应证：各种中枢神经系统、周围神经系统损伤或病变等导致的口面部位解剖结构保留但感觉或功能受损。

（2）禁忌证：无。

3、设备与用具  压舌板、手电筒、乳胶手套、牙科镜、食醋和糖水。

4、操作方法与步骤 

    （1）顺序：颊 唇 颞下颌关节 颊粘膜 牙齿 舌 软腭。

（2）操作方法：

1）观察颊部：上提口角或挤眉弄眼动作；

2）口唇闭合能力：抿嘴动作、鼓腮动作、有无流涎、交替重复发“u”和“j”音、观察会话时唇的动作；

3）唇部活动能力：撅唇吹口哨动作和露齿动作；

4）颞下颌关节活动：主动开合动作、主动左右研磨动作，被动开合活动，被动左右研磨活动；

5）颊粘膜：血肿、破损或溃疡、齿颊沟内食物残留；

6）牙齿检查：龋齿、松动、假牙、牙列问题；

7）舌检查：伸舌、舔住上下唇并左右舔动、舌面向上抵住压舌板、舌尖顶挤左右颊部、味觉敏感程度；

8）软腭：发“啊”时软腭上抬的特征、言语时是否有鼻腔漏气、用压舌板刺激舌根诱发恶心反射并检查舌根上抬的力量。

5、评定标准

（1）正常情况：唇颊部闭合良好，尤其是可以做抿嘴动作。嘴角无流延，鼓腮不漏气，可完成吹口哨和露齿动作。颞下颌关节主、被动活动正常，可顺利张口并且咬合有力。颊部粘膜无破损，齿颊沟内无食物残留。舌部活动灵活有力。

（2）异常情况：

1）唇颊部闭合不良（如流涎、齿颊沟食物残留、鼓腮漏气）；

2）颞下颌关节活动受限（如张口受限或咬合无力）；

3）口腔粘膜破损或溃疡，有龋齿、牙齿松动、牙齿缺少或假牙；

4）舌部运动受限或力量不足；

5）软腭上抬不良，恶心反射发生时舌根上抬力量不足。

（3）吞咽肌功能分级标准（表4-1-1）

表4-1-1  吞咽肌功能分级标准

（1）颈部需置于放松位置，可采取30°仰卧位稍屈颈。

（2）进行口腔粘膜检查的同时需要注意有无假牙或牙齿松动。如可脱卸假牙，需要将假牙卸下后再次重复整个检查过程。

（3）如有牙齿松动，需要警惕防止压舌板检查以及后续诊治过程导致牙齿脱落进入气道。

（4）如检查同时发现口臭严重，需要仔细观察口腔清洁情况，并且排除龋齿或局部感染。

（5）检查颞下颌关节被动活动时，检查者双手环指与小指着力部位应为患者乳突部位。需要避免检查时同时触压双侧颈部软组织部位，以免发生压迫颈动脉导致血供不足或其他意外事件。

（6）可参考构音障碍评定技术的操作方法和评定标准。

二、吞咽功能评定

1、定义  通过饮水、唾液吞咽试验等方法评价吞咽功能障碍的程度。

2、适应证与禁忌证

（1）适应证：各种中枢神经系统、周围神经系统损伤或病变等引起的吞咽功能障碍的筛查。

（2）禁忌证：昏迷或低反应状态。

3、设备与用具

（1）一般用具：茶勺和杯子等餐具、秒表。

（2）医用器材：1毫升注射器、乳胶手套、鼻喷器、蒸馏水、20%生理盐水酒石酸溶液。

4、操作方法与步骤

（1）反复唾液吞咽试验：受检者采取放松体位。检查者将手指放在受检者的喉结和舌骨位置，让受检者尽量快速反复吞咽。观察喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当受检者口腔过于干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。

（2）饮水吞咽试验：

1）首先用茶匙让患者喝水（每茶匙约5～10毫升），如果患者在这个阶段即发生明显噎呛，可直接判断为饮水吞咽测试异常；

2）如无明显呛咳，则让患者采取坐位姿势，将30毫升温水一口咽下，记录饮水情况。

（3）简易吞咽激发试验：将0.4毫升蒸馏水滴注到患者咽部的上部，观察患者的吞咽反射和从注射后到发生反射的时间差。

（4）咳嗽反射试验：将20%生理盐水酒石酸溶液2毫升置于鼻喷器中，让患者吸入喷雾。

5、评定标准

（1）反复唾液吞咽试验：计算30秒内完成的次数。健康成人至少能完成5～8次。如果少于3次/30秒，那就提示需要进一步检查。

（2）饮水吞咽试验：

1）I级（可一口喝完，无噎呛，5秒内喝完为正常，超过5秒为可疑吞咽障碍）；

2）II级（分两次以上喝完，无噎呛，可疑吞咽障碍）；

3）III级（能一次喝完，但有噎呛，确定有吞咽障碍）；

4）IV级（分两次以上喝完，且有噎呛，确定有吞咽障碍）；

5）V级（常常呛住，难以全部喝完，确定有吞咽障碍）。

（3）简易吞咽激发试验：如果在滴注蒸馏水后3秒钟内能够诱发吞咽反射，则判定为吞咽正常。如果超过3秒，则为不正常。由于该试验无需患者任何主动配合和主观努力，因而尤其适用于卧床不起者。

（4）咳嗽反射试验：患者吸入喷雾后导致喉部咳嗽感受器受到刺激，引发咳嗽反射。咳嗽反射的存在表示患者能够通过该反射防止食物进入气道深处。咳嗽反射的减弱或消失则意味着误吸或误咽的可能性大大增加。

6、注意事项

（1）Glasgow昏迷量表小于6分或即使在帮助下也不能维持坐位的患者不适合采用饮水吞咽测试评定。

（2）在本检查之前，需要先实施口面部评定。

（3）如口腔内有可脱卸假牙，务必将假牙卸下之后再行检查。

（4）检查前需要确认患者口中无食物残留。

（5）饮水吞咽试验使用的应为温开水，不能用冰水，更不能用饮料或汤汁代替。

三、摄食吞咽评定

1、定义  通过询问和观察患者吞咽动作及其完成过程，了解食物被认知，经口、咽、食管到达胃部的全过程（即先行期、口腔准备期、口腔转运期、咽部期和食管期），评价不同时相的摄食吞咽障碍。

2、适应证与禁忌证

（1）适应证：经筛查确认存在各种吞咽功能障碍的患者。

（2）禁忌证：无。

3、设备与用具

（1）一般工具：与前两项检查所需工具相同。

（2）必备器械：吸痰机（涉及实际食物吞咽检查时急救用）。

（3）食物性状分级表：采用食物吞咽时参考（表4-1-2）。

表4-1-2  食物性状分级表

（1）采集病史和观察患者的吞咽动作，大致区分摄食障碍、口咽性吞咽障碍和食管性吞咽障碍。

（2）回顾病史，详细询问以下问题：

1）自觉吞咽困难发生的部位？

2）引发吞咽障碍的食物性状？

3）吞咽障碍是进行性还是间歇性？

4）症状持续多久？

（3）给患者看食物，观察其有无反应。

（4）将食物触及其口唇，观察是否张口或有无张口的意图。

（5）如果属于口咽性吞咽障碍，需要进一步鉴别口腔准备期、口腔转运期和咽部期吞咽障碍。

5、评定标准

（1）摄食障碍：对食物无认知和无摄食动作，食物含在嘴里不吞咽或拒绝纳食。

（2）口咽性吞咽障碍：

1）无法进行咽下动作；

2）有食物向鼻腔返流；

3）吞咽时有咳嗽或憋气，但要注意有部分误吸无症状；

4）交谈时出现明显鼻音或构音不良；

5）口腔异味；

6）颅神经相关症状（如多发性硬化引起的神经源性口咽性吞咽障碍可伴有复视）。

（3）口腔期（包括口腔准备期和口腔转运期）：

1）无法在口腔前部保留食物，常见于唇部闭合不良；

2）无法形成食团或无法保持食团位于舌面，常见于舌部活动欠佳或不协调；

3）无法正常咬合，常见于颞下颌关节功能障碍；

4）食物嵌入颊齿间隙，常见于唇或颊部张力不足或舌部活动障碍；

5）食物不能得到充分碾压或粘附于硬腭部，常见于舌部无力舌抵上颚不能；

6）舌部在口腔内反复不停地滚动，常见于帕金森病患者，类似于静止性震颤；

7）食物向后运送启动吞咽的时间过长，常见于口腔感觉障碍或失用的患者。

（4）咽部期：

1）咽反射延迟；

2）食物向鼻腔反流；

3）气道口、会厌谷或梨状窝食物残留而导致吞咽后吸气时发生误吸和呛咳；

4）吞咽时发误咽和呛咳。

（5）食管性吞咽障碍：

1）主诉不适感多位于下颈部和胸部，少数有烧心感和胸痛，甚至误诊为心绞痛；

2）如果对固体食物发生吞咽障碍，提示存在食管结构异常，可行消化道内镜检查；

3）如主诉吞咽障碍进行性加重，喜食汤粥类食物，伴有体重锐减，必须触诊探察颈部和锁骨上淋巴结，警惕消化道肿瘤，建议行其他检查；

4）如果对液体和固体食物都存在吞咽困难，症状间歇发作并伴胸痛，提示存在食管动力障碍，可行吞咽造影检查。

6、注意事项

（1）该评定项目需要检查者熟练掌握吞咽生理和分期。

（2）可在进行前两项评定时一并观察和采集吞咽障碍分期的信息。

（3）如果让患者自行吞咽食物，需慎重考虑，必须在详细询问进食情况病史之后进行。

（4）吞咽实际食物时需要配备吸痰器，并确保具备临床急救技术的医务人员可及时到场处理突发情况。

（5）最好去除鼻饲管之后进行评定。

（6）应预先向患者或家属告知评定与治疗的目的及主要内容，以获得充分的理解和配合。尤其应申明可能出现的特殊情况，例如：呛咳、误咽、误吸、窒息、吸入性肺炎、黏膜损伤、出血、疼痛、感染、牙（义）齿脱落等。

四、吞咽失用评定

1、定义  指患者吞咽器官不存在运动或感觉障碍，但却无法模仿或按口头指令做出相应的吞咽动作。

2、适应证与禁忌证

（1）适应证：无口面舌感觉运动障碍而表现吞咽功能障碍的患者。

（2）禁忌证：无。

3、设备与用具  餐具和食物。

4、操作方法与步骤

（1）不给患者进食和吞咽的语言提示，呈现盛着食物的碗筷，观察患者的表现。

（2）检查者口头指示患者进食吞咽，或模仿吞咽动作，观察患者表现。

5、评定标准  有下列情况之一，考虑吞咽失用。

（1）在无言语提示的情况下，患者能正常的拿起碗筷进食，且并无吞咽问题。但在有言语提示或动作模仿的情况下，患者意识到需要吞咽的动作，却无法启动和完成整个进食过程。

（2）有些患者，给予其食物，会自行捞取食物送入口中，但不会闭唇、咀嚼，或舌头不会搅拌运送食物，不能启动吞咽。但在无意识状态下或其他检查中，可观察到患者唇舌的各种运动功能都正常。

6、注意事项

（1）吞咽失用与脑高级功能障碍有关，可以选用简易精神筛查量表（MMSE）、蒙特利尔认知筛查量表（MoCA）和额叶功能量表（FAB）进行辅助检查。

（2）食物一般以食物形状分级表中4～5级为宜，但需要考虑失用同时可能存在其他吞咽障碍问题，因此采用实际进食方式的检测时需要慎重选取食物。

五、录像吞钡造影检查

1、定义  在吞咽造影剂的同时进行影像学检查并录像，动态评价摄食吞咽的过程。

2、适应证与禁忌证

（1）适应证：清醒并能配合检查的吞咽障碍患者。

（2）禁忌证：不能配合检查的患者；严重的咽部期障碍，无吞咽反射或极弱的患者；极度虚弱不能咳痰的患者；内科情况不稳定（例如心功能不全）的患者。

3、设备与用具  钡粉或20%泛影葡胺（与米粉和水混合调制成食物性状分级表中2～4级）、吸管、勺子、量杯、压舌板、水吸痰机、X-ray及录像设备。

4、操作方法与步骤

（1）基本步骤：调制造影剂 清洁口腔 放置合适体位 进食并造影录像。

（2）具体操作：

1）分别于垂直坐位及30°、60°半坐位对患者进行吞咽检查；

2）检查需在X-ray透视观察下进行，并且根据录像的重点，将造影分为两步；

3）第一步针对咽部，患者先垂直坐位口含造影剂一口，尽可能一次全部咽下，且分别于侧位、正位和斜位各吞造影剂一口，正位时再作不吞造影剂的“空吞咽”三次，观察会厌谷和梨状窝有无钡液滞留；

4）第二步针对食管，于患者取仰卧右前或左前斜位时用吸管吮吸造影剂五口分别吞入，重点观察环咽肌部分；

5）根据X-ray录像点片。

5、评定标准  结果分析应以录像记录为主，通过重放录像，逐帧分析。主要观察如下情况：

（1）口腔期：咀嚼、食团形成、舌肌运动、内容物运送、控制等。

（2）咽腔期：食团通过食道的时序性、协调性、喉部上抬的速度和力度、会厌的位置。

（3）钡剂的滞留、残留、返流、溢出、渗漏、误咽和误吸等均可以提示吞咽异常，并且可以对异常发生的吞咽时期作出判断。

（4）量化评定参考误咽误吸评定量表，分为八个级别（表4-1-3）。

表4-1-3   误咽误吸评定量表

（1）操作现场需配备吸痰器和相应急救设备，并确保具备有专业急救技能的医务人员能及时处理突发事件。

（2）本检查并不能区分吞咽失用和其他吞咽障碍，需要另行鉴别。

（3）注意需待吞下的造影剂完全通过食管后，或食管的蠕动完全停止之后才可再进行下一次吞咽，以免两次吞咽各自的蠕动波互相干扰。

（4）可先从较稠厚的显影食物开始，逐渐转为较稀薄的造影剂。

（5）该检查是吞咽障碍诊断的金标准，但受到检查条件的，因而通常对以下情况有较大的参考意义：梨状窝或会厌谷的食物残留，食管期障碍（食道动力异常、环咽肌失弛缓）、无症状性误吸或误咽。