市医保工作情况调研报告

　　根据XX市关于组织工作省、南平开展专题永定调研的通知要求，20**年7月30日，XX市常委会组织了部分建瓯的省、XX市围绕“保增长、保民生、保稳定”、推进腹地海峡西岸经济区绿色腹地建设的目标要求和人民基层干部普遍关心的热点、难点问题陈修。市医保调研组由市常委会副主任张华炫，在市卫生、劳动、财政和民政局下会等有关领导的陪同下，代表们领头深入到市新农合管理中心、市医保管理中心和市立医院等单位了解、察看医保实施情况和询问参保对象的报销情况，并认真听取了这项工作的专题汇报。现将调研情况如下：

　　一、医保基本情况

　　1、全市医务人员参保情况：全市总人口5218人，目前参加新农合和医保的459506人，参保率88%;其中菜农参加新农合398008人(含居民参合2022年6人)，城镇干部、职工和住户参加医保61498人。

　　2、城乡困难家庭医疗救助危急情况：全市今年以来我省已救助城乡困难家庭19084人次，救助总金额116.72万元。其中救助城镇困难家庭2727人次，金额43.82万元;救助农村困难家庭16357人次，金额72.9万元。

　　3、去年医保华夏基金该基金筹集支出情况：⑴全市职工参加医保42377人，基本医疗保险基金支出5113.56万元，支出3037.32万元，结余2076.24万元。⑵全市居民参加医保18516人，基本医疗保险基金支出739.32万元，支出203.78万元，结余535.54万元。⑶全市老干部医疗费统筹277人，收入233.45万元，支出402.15万元，超支168.70万元。⑷全市新农合医疗私募筹集收入3779.22万元(其中:参合农民个人缴费278.35万元,上级转移支付补助2606万元，市本级财政补助8.88万元，专户利息收入29.99万元)，支出4139.93万元，超支 360.71万元。

　　二、主要做法和成效

　　(一)强化组织领导，推进医疗保障改革。解决人民群众“看病难、看病贵”的问题，是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要举措。近年来、市高度重视医疗保障工作，不断实际操作中遇到的困难和问题，加大全市卫生工程建设加大力度建设投入，先后投入近亿元资金新建病房大楼办公大楼和购置先进的医疗设备， 14个乡镇卫生院有8所成功进行了提升改造，就医的环境和条件得到改善，有效地缓解了看病难的状况;市卫生部门根据筹资数额逐渐增大的变化，按上级督促要求适时调整各类各项损害赔偿比例。如从2022年初的参合农民在乡镇卫生院住院医药费用补偿起付线100元，补偿比例65%，封顶线2万元适当调整为补偿起付线50元，补偿比例80%，补偿封顶线4万元。有效地确保了参合农民的最大利益;市立医院制定了就诊、转院和补偿流程，设立宣传栏，发放宣传资料，公布收费标准，实行日清单制，认真对待和服务好每一位参保对象;市计生、民政、残联、老区办等部门农村积极做好农村家户、重点优抚对象、残疾人、五保户及计生户的参保工作。

　　(二)坚持以人为本，扩大医保覆盖面。为让广大职工、居民、农民能够博讷区，享受医保待遇。市劳动部门一方面重点加大对非公企业人员参保扩面的力度，另一方面对全市医改前关闭倒闭国有、城镇集体企业退休人员情况进行详细的调查，摸清医改前退休但尚未参加城镇职工基本医疗保险的退休人员人数，办到符合条件的应保尽保;市民政部门积极做好城镇居民低保对象的参保工作，现有2300名城镇居民低保对象均已纳入;为使农民积极自愿地参加新型农村合作医疗，确保不留死角。市乡村三级层层进行动员，加大宣传力度，将《致农民友人的一封信》、《宣传手册》等材料发送到每户农民手中，通过多措并举的宣传，极大地提高了农户的参合率。

　　(三)加强基金监管，确保债券基金安全运行。一是加强各项医保基金财务管理。对各经办专业机构医保基金收入帐户的余额，委托银行在每月30日自动划转到社保债券基金财政养老保险金专户，加强财务管理，做到帐帐、帐册、帐表都相符;二是对各经办机构每月所需使用基金的申请，及时认真审核,经审批后，及时拨付到位,做到专款专用;三是努力做好各项医保基金保值增值。较好地分析银行利率调整情况，在利率最高点时，尽可能将医保基金短期存款改为中长期存款;四是加强医保基金深化监督检查。平时稽查车辆保养和定期检查相结合,每年年终由劳动、卫生、财政和经办机构抽调人员组合而成检查组，对各和定点药店进行检查评比，发现问题，及时处理。

　　(四)建立健全制度，规范医疗保障项目管理。新农合运行之初，就制定了《XX地市新型农村合作医疗实施工作方案》、《XX市新型农村合作医疗暂行规定(试行)》、《XX地市制度新型农村合作医疗监督管理制度》、《XX市新型农村合作医疗费结算暂行规定》、《XX市新型农村转院转外就医规定》和《XX市新型农村合作医疗违规处罚规定》等六个配套文件，各定点医院根据组织工作实际，建立了《新农合诊疗规范》、《新农合违规行为责任追究责任》、《新农合财务管理进行规范》和《新农合公示制度》等，通过建立和自我管理一系列的各种管理制度并逐一落实，使新农合工作按设计的规范有序运行。此外，还强化对定点和定点零售药店的管理，认真与门诊部签订《协议书》，做好参保人员就医全程跟踪随访管理工作，发现风险问题及时处理。对各定点零售药店评定每年组织四次日常考核，对服务协议中规定的项目进行对照，重点遏止违规以物代药，套取医疗保险债券基金的现象。

　　(五)制定补偿比例，基本利用医疗资源。通过制定适合大体上的新农合，恰当设置乡镇卫生院、市直医院和市外医院的三级补偿比例梯度，合理引导参合农民小病就近出院就医，促进农民科学就医行为，优化感染者就医分布，使现有基层的公共卫生资源得到充分利用，基本达到“小病不出乡，大病不出县”的目标。据统计，全市赴外就医人群从2022年12%下降到现在9%左右，乡镇卫生院的住院治疗从2022年20%左右，现已上升到近40%。

　　三、存在问题

　　1、因病致贫和返贫的现象目前仍然存在。目前医保还处在“低保障、广覆盖”的保障基本医疗阶段，补偿力度离患者的要求仍有的差距。

　　2、城镇职工医保扩面低下, 结构不合理。近年来职员新参保人员逐年减少，民营、私营企业员工参保率低，机关、事业单位新增人员多一点，在职与退休人员的比例为2.06:1，参保的退休人员逐年增多，造成了医保基金的负担将越来越重。

　　3、居民自我保健和互助共济参保的意识未必强。目前依旧有相当部分居民对医保理解不透彻，参保积极性不高，还有较多的城镇居民符合医保条件而未办，中小学生参保率极低，城镇居民的参保比例不高，达不到“全覆盖”的要求。

　　4、医保与新农合在缴费和报销上反差大。居民医疗保障缴费缴费标准高于新农合，住院报销比例低于新农合。居民医保一百元年缴费120元，新农合每人年供款20元;居民医保即约住院报销比例37%，新农合平均住院报销比例46%。

　　四、几点建议