应用PDCA循环管理提高围手术期病历质量

第30卷第5期2019年5月

医疗质量管理是医院管理的永恒主题，病历质量管理是保障医疗质量和医疗安全的一项重要的基础工作，各项医疗质量管理核心制度的执行情况均能在病案中得以体现［1］。医疗文书书写质量集中反映医师的专业水平、临床经验、工作态度等综合素质［2］。在管理学领域中，PDCA 循环是一种应用价值极高的管理工具，在全球多个领域中都应用广泛，其中就医疗卫生事业而言，PDCA 对医院的医疗及护理等工作的质量具有积极的促进意义［3］。我院通过重点医疗环节质量管理，把围手术期病历质量作为重点监控目标，通过对围手术期各种核心制度落实、医患沟通情况、术前讨论等医疗环节执行情况进行总结，运用PDCA 循环管理方法对手术科室普遍存在的共性问题进行分析，提出整改措施，从而达到提高围手术期病历质量目的，加强围手术期管理，确保医疗安全。1对象与方法

1.1

研究对象

选择2016年10月~12月在医院手术室检查的手术病历61例督查结果作为调查对象。1.2PDCA 循环管理方法

采用PDCA 循环管理方法进行研究、实施和总结，主要内容是4个阶段8个步骤。4个阶段为：计划（Plan ）、实施（Do ）、检查（Check ）、处理（Action ）。8个步骤为：分析现状，找出存在的问题；找出并分

析产生问题的各种原因；找出各种原因中的主要因

素；针对主要因素制定解决措施，提出改进计划；执行所制订的计划和措施；根据计划的要求，检查执行情况；总结经验巩固成绩，把效果好的提炼为标准；把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCA 管理循环。

1.2.1计划阶段。按照计划阶段的4个步骤实施。（1）分析现状，找出存在的问题。医务处作为综合管理部门，根据围手术期流程，对重点环节、重点部门、重点人员进行监督检查。在2016年10月~12月共61例手术督查中，发现围手术期中外科手术科室、麻醉科、病区护士等若干问题，包括病历缺陷，麻醉师在岗在位问题，首台手术准时性等问题（表1）。结果显示：超过65%的手术存在问题，其中病历质量占据首位，占比60%，其次是首台手术准时性，占比20%，以及麻醉师在岗在位问题等，影响手术效率，存在安全隐患。

（2）找出并分析产生问题的各种原因。由医务处牵头，通过综合手术室、麻醉科、手术科室等若干人员进行头脑风暴法，以及对个别手术医师、护士、麻醉师进行深度访谈。医务处对讨论结果进行精简，运用鱼骨图原因分析影响因素有以下几个方面：①职能部门监管不到位、缺少相关管理制度②病人对医师不配合③医师缺乏④医师专业水平差、缺少培训⑤医师医疗安全防范意识差⑥上级医师责任心差⑦职能部门相关培训不到位⑧个别医师

应用PDCA 循环管理提高围手术期病历质量

鲍小健，徐永中

（江苏大学附属医院医务处，江苏镇江

212000）

［摘要］目的：探讨PDCA 循环管理提高围手术期病历质量。方法：2016年10月~12月现场检查手术室手术病历61例为研

究对象，采用制定的围手术期考核细则进行检查，并对考核结果分析总结。运用PDCA 循环管理的4个阶段、8个步骤，分析影响围手术期病历质量因素，找出问题原因并对影响病历质量的主要因素制定有针对性整改措施，计划实施，最后进行阶段性评价、总结。结果：运用PDCA 循环管理五个季度后，围手术期病历质量呈明显上升趋势。结论：实施PDCA 循环管理，能有效提高围手术期病历质量，保障患者安全，提高围手术期医疗质量。［关键词］PDCA 循环；围手术期；病历质量［中图分类号］R197.39

［文献标志码］A

［文章编号］1005-7803（2019）05-603-03

·

·603

责任心差。

（3）找出各种原因中的主要因素。通过对负责人及相关个别医师深入访谈，参考2016年度第四季度出现问题进行分析，对各种影响因素可操作性进行评估，确定影响围手术期病历质量的主要因素为①职能部门监管不到位、缺少相关管理制度。②医师专业水平差、缺少培训。③医师医疗安全防范意识差。④职能部门相关培训不到位。

（4）针对主要因素制定解决措施、提出改进计划（表2）。医务处确定主要因素后，召集相关负责人及专家进行讨论，运用5W1H 分析法，提出切实可

表1

2016年第四季度对围手术期手术检查61例结果分析

主要问题病历缺陷麻醉师在岗在位首台手术准时性手术标记制度手术医师资质问题手术安全核查

合计

病例数402210550

构成比例080442010100

［n ，（%）］

表2

运用5W1H 分析法制定相应具体措施提高围手术期病历质量

What 提高围手术期病历质量

why

医疗安全意识薄弱、不重视医师相关专业性差，缺少培训

缺乏管理上级医师带教、管理不规范how

医疗安全法律知识培训

新员工岗前培训病历书写规范培训修订制度，增加考核

定期进行围手术期检查检查结果及时反馈公示

进行相关科室考核

who 许*徐*王*徐*蒋*蒋*徐*

when

2017.062017.082017.012017.022017.012017.012017.01where 图书馆图书馆图书馆办公室手术室手术室办公室

行的改进措施。

1.2.2执行阶段。在执行阶段，按照拟定措施进行整改（表3）。

1.2.3检查阶段。寻找和发现计划过程中问题并进行改进，医务处督查并跟进所执行的计划，对围手术期定期督查，督查结果全院公示。定期召集相关医师、麻醉医师、护士、管理人员等进行交流，总

结归纳并及时改进，定期对培训结果进行考核，保

证培训质量。

1.2.4处理阶段。对督查结果进行分析总结，如连续一个季度病历质量提高，缺陷病历呈下降趋势，则将计划中的对策和措施标准化，医务处负责下发相关文件，相关科室及医师严格执行，以保证措施有效性。对督查发现的其他问题，召开会议进行讨

表3

根据主要影响因素采取改进措施

主要因素

医疗安全意识薄弱

医师专业性差缺乏管理及相关规章制度

改进措施

全院医师学习相关法律法规，邀请相关专家来我院进行法律

知识宣传，着重对由病历原因引起纠纷进行点评增强医疗安

全意识，培训学习后进行考核，并制作江苏省医疗纠纷预防处理条例手册全院发放。

定期开展相关病历书写规范培训，加强病历质量；新员工入科

之前必须加强医院管理规范、相关规章制度、医疗法律法规等

培训；组织全院病历书写质量大赛。

修订围手术期管理制度，增加考核；每周对手术室进行病历检查。

目标

增强医疗安全意识，提高病历重要性认识

通过各种方式培训及竞赛，提高意识专业水平及病历书写水平

完善了管理制度、考核制度在有效的管理制度，做到考核到组到人，保证医疗安全

鲍小健，等.应用PDCA 循环管理提高围手术期病历质量

第30卷第5期

2019年5月

·

·604

江苏卫生事业管理

第30卷第5期2019年5月

论，商讨整改，继而转入下一个PDCA 循环。2

结果

在对围手术期病历质量持续改进中，出现缺陷病历的数量越来越少，每个季度缺陷病历比例逐渐下降，由之前的65.6%下降到目前的15.6%（图1），效果明显，其中未发现一例重大缺陷病历，表明医师对围手术期病历质量越来越重视，相关对策实施有效。

3讨论

3.1

实施PDCA 循环管理中存在问题思考本研究采用了PDCA 循环管理方法，从围手术期督查结果入手，发现问题、解决问题，不断运用PDCA 循环管理，提高围手术期病历质量。运行结果良好，围手术期病历质量大幅提升，病历重大缺陷基本杜绝。在循环管理工作中，发现病历若干小问题尚未解决，比如病历手写签字、替代治疗等容易被医师忽略等问题尚未解决。在围手术期督查中，发现其他影响手术室效率问题，如首台手术准时开始是一个高效率的手术室应具备的特征［4］。医务处对这些问题进行梳理，同时转入下一个循环当中解决，继续完善围手术期管理，提升医疗管理质量。3.2加强医师法律意识，提升围手术期病历质量

随着社会的发展、法制的完善和人民法律意识的提高，病案的需求范围逐渐扩大，病案记录是医疗保险、纠纷处理、伤情鉴定等方面的法律凭证，这也是病案的证据作用［5］。我院通过此次PDCA 循环

管理，不断强化每个环节管理，医师加强了医疗纠纷处理学习，增强了法律意识、病历书写规范，理念及行为有所改善。同时每周对围手术期病历进行督促公示，起到警示作用，对于病历书写质量有明显促进作用。医师在参与PDCA 循环管理过程中，不断学习，不断提高，一个循环结束，解决一部分问题，未解决的和新发现的问题又进入下一个循环，从而达到持续改进的目的［6］。通过不断监控实施，病历质量及医疗质量得到明显的提高。3.3提升管理部门管理工具应用能力，保障医院医疗质量安全

医疗质量的好坏不仅关系到医院的生存发展，还关系到患者的生命健康，由此可知，提高医疗质量是当下医院的重点研究项目［7］。医疗质量安全已成为医患共同关注的焦点，成为医院生命线，也成为医院竞争的根本。在如何提高医院管理水平及医疗质量中，各家医院都在探索符合自己实际需求的路线。我院根据实际，运用PDCA 管理工具来发现问题、解决问题，优化相关制度及措施。通过重点人员、重点环节、重点部门在运用管理工具过程中，提升各自的实际操作能力，减少医院安全隐患，提升医疗质量，保障医疗安全。

［参考文献］［1］林丽.加强运行病历质量监控的做法与体会［J ］.中国病案，2010，11（2）：16-17.

［2］张

舜，金灿道，张

荷.某疗养院电子医疗文书质量

分析与对策［J ］.海军医学杂志，2012，33（3）：188-1.［3］窦富珍，俞敏.PDCA 循环在抗菌药物管理中的应用

分析［J ］.医药前言，2016，6（10）：350-351.

［4］王

凤，谭天林，杜

松，等.应用PDCA 循环降低首台

手术延时率［J ］.中国卫生质量管理，2016，23（2）：4-6.［5］刘爱民.病案信息学［M ］.北京：人民卫生出版社，2010：37-44.

［6］柏基芸，钱玲珠，董

浩.应用PDCA 法开展就医体验

的探索［J ］.江苏卫生事业管理，2014，25（2）：43-44.［7］涂自良，王玉贵，明星辰，等.医疗质量管理现状分析及

对策探讨［J ］.中国卫生质量管理，2010，17（2）：28-30.

（收稿日期2018-11-01；修回日期2019-01-04）

·本文编校

汤先忻·

图1

围手术期病历检查发现问题比例

70%60%50%40%30%20%10%0%

2

01

6第

四

季

度

20

17

第一

季

度20

17第二

季

度20

17第三

季度20

17第四

季度20

18第一

季度

·

·605