电子胃肠镜检查申请单

电子胃肠镜检查申请单

姓名：         性别：         年龄：     民族：   门诊编码NO：                

主诉：

临床诊断：

检查项目：

1.普通电子胃镜 2.普通电子结肠镜 3.电子乙状结肠镜  4.无痛电子胃镜 5.无痛电子肠镜 6.活组织钳取  7.内镜下肿瘤、息肉电切术  8.内镜下狭窄扩张或支架安装、瘘口粘堵    9、内镜下异物取出术   10.胶囊内镜

申请医师：

日    期：     年   月   日

包头首大医院

电子胃肠镜检查申请单

姓名：         性别：         年龄：     民族：   门诊编码NO：                

主诉：

临床诊断：

检查项目：

1.普通电子胃镜 2.普通电子结肠镜 3.电子乙状结肠镜  4.无痛电子胃镜 5.无痛电子肠镜 6.活组织钳取  7.内镜下肿瘤、息肉电切术  8.内镜下狭窄扩张或支架安装、瘘口粘堵    9、内镜下异物取出术   10.胶囊内镜

申请医师：

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