梅毒诊疗指南与操作规范

    梅毒 诊疗指南与操作规范 【概述】 梅毒(syphilis)是由梅毒密螺旋体(Treponema，TP)所致的传染病。   分为先天和后天(获得性)梅毒，可累及多个或单个器官，其特征为连续顺序的临床分期和数年无症状潜伏期。   获得性梅毒主要通过性传播，先天梅毒(又称胎传梅毒)指胎儿在子宫内通过母体胎盘感染(危险性约 60%~80%)。   先天梅毒患儿出生时可无临床症状，仅梅毒血清试验阳性，3 周后出现生长停滞、消瘦、老人貌、梅毒疹、肝脾肿大，贫血和血小板减少等。   本节主要介绍先天梅毒。    【病史要点】 1．流行病学史  询问父母梅毒病史。    2．主要询问有无皮疹(手掌、足底、口鼻周及臀部)。    3．有无生长停顿、智力落后。    4．有无脓性或血性鼻腔分泌物，有无肢体活动障碍。    5．有无听力、视力异常、抽搐。    【体检要点】 1．早期先天性梅毒(2 岁内)  有无手掌和足底的大疱疹或青铜色斑疹和口鼻周围和尿布区斑疹/丘疹样皮损，有无全身性淋巴结肿大和肝脾肿大。    2．婴儿期 1)有无生长停顿、老人貌和贫血貌。    2)有无口周放射状皲裂/瘢痕，脓性或血性鼻腔分泌物、有无声音嘶哑、脱发、指甲炎等。   有无骨软骨炎(生后 3 个月内)。    3)有无智能落后、脑膜刺激征、有无视力障碍、脑积水。    3．晚期先天性梅毒(2 岁，以 5~8 岁多见) 1)有无鼻、鼻中隔和硬腭可见树肿胶样溃疡。    2)有无军刀状胫骨和额骨及顶骨的隆起。    3)有无神经性梅毒、有无间质性角膜炎、有无感觉神经性耳聋。    4)有无哈钦森三联症(哈钦森门齿、桑树样磨牙和斗犬面容)。    【辅助检查】 1．检测组织或体液中的 TP(诊断早期梅毒快速可靠) 1)暗视野镜检(用皮肤或粘膜损害处渗物或刮取物找 TP)。    2)病理切片银染色。    2．血清学实验  1)非螺旋体抗原试验  ①性病研究实验室试验(VDRL)：   定性/定量检测血清中抗心类脂抗体；②快速血浆反应素(RPR)试验。    2)特异性TP抗体检测试验  ①TP酶联免疫吸附试验(TP-ELISA)：   可用作筛查和确认试验，为梅毒血清学诊断的首选方法；②荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)。    3．PCR技术检测TP-DNA  可用于诊断早期梅毒和潜伏期梅毒，其特异性和敏感性均可达100％。    4．X 线长骨摄片  骨软骨炎常见于肘、膝关节。    5．CSF 检查  凡有先天性梅毒临床表现或 X 线证据及梅毒血清试验阳性者，治疗前做 CSF 检查。   神经梅毒 CSF 中淋巴细胞、蛋白增加，糖和氯化物正常。    【诊断要点及鉴别诊断】 1. 诊断 1)早期梅毒诊断  主要根据病史(父母梅毒史、治疗史，母亲分娩史，有无流产、早产胎死宫内及娩出梅毒儿史)、临床表现、实验室检查及 X 线检查综合分析。    2)晚期先天性梅毒的诊断  通过临床病史，特征性体征和血清学试验阳性。   哈钦森三联症及神经性耳聋具有诊断价值。   FTA-ABS 试验阳性。    2. 鉴别诊断 1)早期先天性梅毒  应与败血症、巨细胞病毒肝炎、播散性单纯疱疹先天性弓形虫病、先天性佝偻病、大疱性表皮松解症、新生儿天疱疮等鉴别。    2)晚期先天性梅毒  ①假性麻痹应与先天性臂从神经麻痹、脊髓灰质炎、化脓性骨髓炎和坏血病鉴别。   ②梅毒皮疹应与勒雪氏病、尿布疹、药物疹和疥疮等鉴别。    【病情观察及随访要点】 1．在开始治疗后的 6~12 小时内，注意赫氏反应(表现为全身不适、发热、头痛、出汗、寒战或梅毒病变的暂时性加剧，通常在 24 小时消退)。    2．治疗结束后 3、6 和 12 个月时复查 RPR。   若滴度升高或不下降，应当重复治疗。    3．观察 1 年后应复查脑脊液，若 VDRL 持续阳性超过 1 年，或滴定度上升，应复治。    【治疗】 1．对症治疗  1)加强护理、保证营养和防止继发感染； 2)维持水电解质平衡，纠正贫血； 3)间质性角膜炎和神经性耳聋，皮质类固醇治疗可能有益。    2．病原治疗 1)对母亲接受过治疗、婴儿血清阳性、但无临床症状、脑脊液正常者，可予苄星青霉素5万U/kg，肌注1剂，然后在l、2、4、6、12个月进行随访。    2)对有症状先天性梅毒，予青霉素G 10～15万U/(kgd)，在最初7d，以5万U做计算，1次/12h，以后1次/8h，直至总疗程10～14d；或予普鲁卡因青霉素G 5万U/(kgd)肌注，1次/d，至少10d。    3)对年龄在4周以上的婴儿，予青霉素G 5万U/(kgd)，肌肉注射，1次/6h，连续10～14d。   首剂或首日剂量可适当减少。   如治疗间断1d以上，需重新开始整个疗程。    青霉素过敏者，可选用大环内酯类(如红霉素或阿奇霉素)或头孢菌素(如头孢曲松钠)。    【预防】 对妊娠梅毒进行治疗是预防先天性梅毒最有效的措施。    1．婚前妊娠前检查  常规 STS 检测。    2．可疑梅毒孕妇，首次产前 VDRL 阳性者，再查 TP 抗原血清试验，若后者结果阴性且无临床症状者，4 周后复查；若后者结果阳性且有临床表现应予青霉素治疗，必要时中止妊娠。    3．经治梅毒孕妇所生婴儿，应定期做临床及血清学检查，直至血清学检查阴性维持 3 个月以上。