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居民健康档案障碍者、残疾人专项(样)

来源：动视网责编：小OO 时间：2025-10-04 17:06:49

居民健康档案障碍者、残疾人专项(样)

姓名：上海市居民健康档案（障碍者/残疾人专项表）1.视力1．1视力残分级别(有残疾人证)□□N1.101)一级盲02）二级盲03）一级低视力04）二级低视力99）不详1.2致残原因□□N1.201）先天02）职业因素03）损伤和中毒04）疾病05）其他99）不详1.3视力障碍(无残疾人证)□N1.31)有2)无2．听力2.1听力残分级(有残疾人证)□□N2.101）一级02）二级03）三级04）四级99）不详2.2致残原因□□N2.201）先天02）职业因素03）损伤和中毒04）疾病05）其他

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导读姓名：上海市居民健康档案（障碍者/残疾人专项表）1.视力1．1视力残分级别(有残疾人证)□□N1.101)一级盲02）二级盲03）一级低视力04）二级低视力99）不详1.2致残原因□□N1.201）先天02）职业因素03）损伤和中毒04）疾病05）其他99）不详1.3视力障碍(无残疾人证)□N1.31)有2)无2．听力2.1听力残分级(有残疾人证)□□N2.101）一级02）二级03）三级04）四级99）不详2.2致残原因□□N2.201）先天02）职业因素03）损伤和中毒04）疾病05）其他

姓名：

上海市居民健康档案

（障碍者/残疾人专项表）

1.视力

1．1 视力残分级别(有残疾人证) □□ N1.1

01)一级盲 02）二级盲 03）一级低视力 04）二级低视力 99）不详

1.2 致残原因 □□ N1.2

01）先天 02）职业因素 03）损伤和中毒 04）疾病

05）其他 99）不详

1.3 视力障碍(无残疾人证) □ N1.3

1)有 2)无

2．听力

2.1 听力残分级(有残疾人证) □□ N2.1

01）一级 02）二级 03）三级 04）四级

99）不详

2.2 致残原因 □□ N2.2

01）先天 02）职业因素 03）损伤和中毒 04）疾病

05）其他 99) 不详

2.3是否戴助听器 □□ N2.3

1) 是 2)否

2.4听力障碍(无残疾人证) □□ N2.4

1) 有 2)无

3. 言语

3.1 言语残分级(有残疾人证) □□ N3.1

01）一级 02）二级 03）三级

04）四级 99) 不详

3.2 致残原因 □□ N3.2

01）先天 02）职业因素 03）损伤和中毒 04）疾病

05）其他 99) 不详

3.3 言语障碍(无残疾人证) □□ N3.3

1)有 2)无

4. 智力 □□ N4.1

4.1 智力残分级(有残疾人证)

01）重度 02）中度 03）轻度

99) 不详

4.2 致残原因 □□ N4.2

01）先天 02）职业因素 03）损伤和中毒 04）疾病

05）其他 99) 不详

4.3 智力障碍(无残疾人证) □□ N4.3

1) 有 2) 无

5. 肢体

5.1 肢体残分类(有残疾人证) □□ N5.1

01) 脑瘫(包括四肢瘫、三肢瘫、二肢瘫、单肢瘫)

02）偏瘫

03）脊椎疾病及损伤（四肢瘫、截瘫）

04）小儿麻痹后遗症

05）后天性截肢

06）先天性缺肢、短肢、肢体畸形、侏儒症

07）两下肢不等长

08）脊柱畸形（驼背、侧弯、强直）

09）严重骨、关节、肌肉疾病和损伤

10）周围神经疾病和损伤

99) 不详

5.2 分级 □□ N5.2

01）重度 02）中度 03）轻度

99) 不详

5.3 致残原因 □□ N5.3

01）先天 02）职业因素 03）损伤和中毒 04）疾病

05）其他 99) 不详

5.4 肢体残缺(可参照5.1肢体残分类填写) □□ N5.4

1)有 2)无

6 精神

6.1 诊断结果诊断机构

6.2 分级(有残疾人证) □□ N6.2

01）重度 02）中度 03）轻度

99) 不详

6.3 致残原因 □□ N6.3

01）先天 02）精神刺激 03）损伤和中毒 04）疾病

05）其他 99) 不详

6.4 精神障碍(根据家属和社区精防网络提供) □□ N6.4

1) 有 2) 无

7. 日常生活能力评定(60岁以下残疾病人填写,圈上最适当的分数)

评价项目评分

1）使用公共车辆 1 2 3 4

2）行走 1 2 3 4

3）做饭菜 1 2 3 4

4）做家务 1 2 3 4

5）吃药 1 2 3 4

6）吃饭 1 2 3 4

7）穿衣 1 2 3 4

8）梳头、刷牙 1 2 3 4

9）洗衣 1 2 3 4

10）洗澡 1 2 3 4

11）购物 1 2 3 4

12）定时上厕所 1 2 3 4

13）打电话 1 2 3 4

14）处理自己钱财 1 2 3 4

各项目评分标准：1.自己完全可以做 2.有些困难 3.需要帮助 4.根本无法做

结果的评价方法：总分≤16分为完全正常，>16分有不同程度的功能下降，凡有2项或2项以上≥3或总分≥22为功能有明显障碍。

评价结果：1）完全正常 2）功能下降 3）功能明显障碍 □N7

8. 康复

8.1 是否进行康复 □□ N8.1

1) 是(填写8.2) 2) 否(填写8.3)

8.2 康复机构 □□ N8.2

[说明: 1) 医院 2) 学校 3) 护理院 4)康复中心 5)其他 ]

8.3 不康复原因 □□ N8.3

1)不可康复 2)经济 3)不方便 4)无康复机构

5)其他(具体说明)

被调查者：调查者：复核者：

签名日期：调查日期：复核日期：

居民健康档案障碍者、残疾人专项(样)

姓名：上海市居民健康档案（障碍者/残疾人专项表）1.视力1．1视力残分级别(有残疾人证)□□N1.101)一级盲02）二级盲03）一级低视力04）二级低视力99）不详1.2致残原因□□N1.201）先天02）职业因素03）损伤和中毒04）疾病05）其他99）不详1.3视力障碍(无残疾人证)□N1.31)有2)无2．听力2.1听力残分级(有残疾人证)□□N2.101）一级02）二级03）三级04）四级99）不详2.2致残原因□□N2.201）先天02）职业因素03）损伤和中毒04）疾病05）其他

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