病历书写基本规范培训考试试卷

姓名                 科室                 得分              

一、名词解释（每题3分，共6分）

1、抢救记录：

2、法定代理人：

二、填空题（每格1.5分，共72分）

1、病历书写应当（基本原则）     、     、     、      、

     、      。

2、病历书写过程中出现错字时，应当用          划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用     、      、       等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、            、              书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

4、病历书写一律使用           书写日期和时间，采用      小时制记录。

5、中医病历书写中涉及的诊断，包括          和           。

6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由          签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其                    签字；患者因病无法签字时，应当由其           签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由           签署知情同意书，并及时记录。

7、《医疗投诉管理办法》规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当         、       、        地记入病历，并由患者或其家属签字确认。

8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施        、         、           的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、               等情况，并取得其书面同意。

9、病历书写应当使用               墨水。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用            标注“取消”字样并签名。