2024内镜逆行性阑尾炎治疗(ERAT)实用建议

内镜逆行性阑尾炎治疗术（ERAT）最早由郑州大学第一附属医院刘冰熔教授提出，近期，他将ERAT相关的实用建议进行总结概述，发表在GIE杂志上：

1. ERAT适应证

①急性单纯性阑尾炎是ERAT最主要的适应证，单纯性阑尾炎指无阑尾穿孔依据，影像学未提示阑尾肿瘤，且阑尾腔直径≤6mm。

阑尾壁增厚，阑尾周围水肿和/或积液是阑尾炎的支持依据，并不是ERAT 的禁忌证。

②一般而言，ERAT并不适用于复杂性阑尾炎（包括阑尾坏疽、穿孔、阑尾周围脓肿），但目前也有一些亚临床的证据崭露头角显示，ERAT与腹腔镜下阑尾炎切除术对患者症状缓解无明显差异。

③特殊人群：妊娠期急性阑尾炎需要特别注意，因为抗生素或手术对患者和胎儿都有潜在的风险，而阑尾破裂的发病率和死亡率较高。孕早期使用ERAT与子母镜检查，进行成功手术，可顺利足月分娩。对于儿童阑尾炎患者，ERAT是避免外科手术的不错选择，初步研究表明，ERAT治疗儿童阑尾炎显示出良好的效果。

2. 镇静及预防性使用抗生素

一般选择采取中度镇静，能耐受肠镜检查即可耐受ERAT，有时也需要给予个体化方案。对于怀疑阑尾炎时，术前常规使用抗生素。

3. 肠道准备

重度疼痛的患者（视觉模拟评分，VAS≥8)、无法耐受口服摄入清肠剂，可采用分次低压清洁灌肠。入院后3~6小时内进行ERAT，ERAT术前30分钟进行灌肠，每次给予500mL灌肠，共给予5次），同时需注意患者有无出现腹膜炎体征或因严重败血症、感染性休克导致血流动力学不稳定。

轻中度疼痛的患者（视觉模拟评分，VAS<8)、可耐受口服摄入清肠剂，入院后24小时内进行ERAT，术前4~6小时进行肠道准备。充分的肠道准备才能保证进入盲肠、观察阑尾内口。

4. 阑尾内口定位及插管

前端安置透明帽有助于暴露阑尾内口，但普通透明帽可能对阑尾内口造成损伤，因此，刘冰熔教授发明了一种锥形透明帽，如下图所示：有时阑尾开口并不在盲肠，而是靠近侧壁，此时可能需要倒镜后插管。一般在透视下，将导丝插入阑尾腔，并注射造影剂显示阑尾腔的整体形态。如果存在透视禁忌证（如孕妇）时，可使用子母镜插管进行直视检查。

5. 图像解读

急性和慢性阑尾炎的图像特征：

a. 透视表现：包括局部狭窄或阑尾腔扩张、充盈缺损（粪石存在）、阑尾内壁不光滑、阑尾形态扭曲（图1C和D）。

b. 内镜发现：阑尾内口水肿，伴或不伴流脓，周边黏膜充血和水肿提示阑尾炎（图1E）。

c. 子母镜发现：阑尾管腔水肿、腔内积脓、腔内黏膜异常，以及腔内存在粪石。

6. 减压及阑尾冲洗

对于急性单纯性阑尾炎患者，阑尾插管成功后对阑尾腔进行冲洗、引流、减压可立即缓解症状。

阑尾造影时，造影导管可推进至阑尾远端，可通过导管注入造影剂生理盐水冲洗阑尾腔。冲洗也可能导致脓液和粪便从阑尾腔有效地释放出来，从而对阑尾减压。大多数粪石可以通过大量的冲洗从而取出。对于无法冲洗和排出的结石，可使用取石网篮或球囊辅助取出粪石。

7. 留置支架

阑尾支架植入术的基本原理是维持足够的引流，以及在急性炎症或狭窄的基础上进行旁路引流。

对于阑尾引流，一般采用直管引流塑料支架，直径7~8.5 Fr，长度5~7cm （图2C, D），也可使用单猪尾支架（猪尾位于盲肠）。支架释放过程与胆道支架相似。

8. 术后随访

ERAT的临床成功通常术后即显而易见，患者腹痛明显减轻或完全消失，开始恢复进食，这时病人可安全出院。

大多数阑尾支架会自发排出，但建议支架放置两周后进行腹部X线检查以评估支架的位置。如果支架在两周后仍然留置，需择期结肠镜检查拔除支架，并对阑尾造影评估是否仍然残留粪石，必要时再次取石。

ERAT正逐渐成为急性单纯性阑尾炎的标准治疗方案，让阑尾炎患者能保留器官。随着子母镜的应用，它将扩大内镜医师在治疗阑尾炎、阑尾息肉和肿瘤的作用，可能改变阑尾疾病的处理方案。

参考资料

Gastrointest Endosc. 2023 Dec 14:S0016-5107(23)03163-2