胸腰椎骨折的诊疗规22

浙江省舟山市中医骨伤联合医院

脊单纯胸腰椎骨折：是指无脊髓、神经损伤的外伤性胸椎或腰椎骨折，多见于T10～L2。

一 :诊断

（一）、诊断标准

诊断标准：参照1995国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中胸腰骨折诊断标准。

（二）中医辨证分型

根据损伤的发展过程，一般分为早﹑中﹑后期。三期分治方法是以调和疏通气血﹑生新续损﹑强筋壮骨为主要目的的，临证时，必须结合病人体质及损伤情况辨证施治。

1、早期气滞血瘀

一般在伤后1～2周以内，由于气滞血瘀，需消瘀退肿，以“下”﹑“消”法为主；若邪毒入侵可用“清”法；气闭昏厥或淤血攻心，则用“开”法。

2、中期筋骨未续

是在伤后3～6周期间，虽损伤症状改善，肿胀瘀阻渐趋消退，疼痛逐步减轻，但瘀阻未尽，仍应以活血化瘀，和营生新，接骨续筋为主，故以“和”﹑“续”两法为基础。

3、后期肝肾两虚

为伤后7周以后，瘀肿已消，但筋骨尚未坚实，功能尚未恢复，应以坚骨壮筋，补养气血﹑肝肾﹑脾胃为主，而筋肉拘挛﹑风寒湿痹﹑关节不利者则予以舒筋活络，故后期多用“补”﹑“舒”两法。

二：中医治疗

（一） 内治法

1 、中医辨证分型治疗

（1）、早期  证属气滞血瘀。 

主要证候：患处肿胀、疼痛明显，活动受限，舌淡红或淡暗，苔薄白，脉弦。

  内服腰痛一号汤，方药：元胡12g，当归12 g，红花3g，炮山甲3g，制大黄5g，枳壳10g，三七3 g，骨碎补10 g，白芍10 g，赤芍10 g，川牛膝12 g，陈皮10 g，甘草10 g。

（2）、中期  证属瘀血未尽，筋骨未续。

主要证候：肿痛渐消，肢体酸痛，活动不利，舌暗，苔薄白，脉弦涩。

  治宜活血和营、接骨续筋。

内服接骨二号汤，方药：当归12g，川芎6g，白芍12g，杜仲10g，川断10g，骨碎补10g，丹参10 g，地鳖虫3 g，炮山甲3g，陈皮6g，自然铜10 g，甘草6 g。

（3）、后期  证属肝肾两虚。

主要证候：肿痛已消，肢体乏力，肌肉瘦削，舌淡苔薄白，脉沉。

治宜补益肝肾，调养气血。

内服接骨三号汤，方药：当归10g，杜仲10g，川芎6g，党参12 g，川断12g，白芍12g，补骨脂10 g，黄芪12 g，焦白芍10 g，炙龟板8 g，巴戟肉6 g，自然铜10 g，甘草6 g。

2．单纯胸腰椎骨折出现腹胀、腹痛、便秘的诊疗方案：

（1）、瘀热内结型  

胸腰椎骨折早期，伤处肿痛，腹部胀满疼痛，拒按，大便秘结，小便短赤，面红身热，口干口苦，舌红或暗红，苔薄黄，脉滑数或弦数，治宜攻下逐瘀，泄热，通便，予以消胀散1号方。药用：

大黄20g(后下)、番泻叶15g， 广木香（后下）10g，甘草5g， 红花10g、当归5g，火麻仁15g，厚朴15g等。

（2）、气滞型  

  骨折早期，腹部胀满，甚至胀痛，大便秘结，欲便不得，嗳气频作，胸胁痞满，纳食减少，舌苔薄腻，脉弦，治宜行气导滞，予以消胀散2号方。药用：

大黄20g（后下）、枳壳12g、沉香末3g（冲服）、广木香（后下）10g、槟榔10g、 郁金10g、 甘草5g等。

（3）、气虚型   

 骨折后期或合并脊髓损伤，腹部微胀，喜按喜揉，大便干结或不结，虽有便意临厕努挣乏力，挣则汗出气短，便后疲乏，神疲气怯，面色光白，舌淡嫩，苔薄，脉虚，治宜益气健脾升阳，润肠通便，予以消胀散3号方。药用：

柴胡10 g、升麻10g、广木香（后下）10g、白术20g、党参15g、肉苁蓉15g、蜂蜜（冲服）20g、黄芪30g、火麻仁15g、 炙甘草5g等。

（4）、血虚型 

  骨折后期，女性患者居多，腹胀不甚，喜按喜暖，大便秘结，面色无华，头晕目眩，心悸乏力，唇舌色淡，脉细涩，治宜养血润燥，予以消胀散4号方。药用：

熟地20 g、当归尾20g、炒白芍12g 、川芎9g、火麻仁15g、广木香（后下）6g、大枣10g、何首乌20g等。

（5）、阳虚型  

 骨折后期，老年患者居多，大便艰涩，排出困难，腹中冷痛或腰背峻冷，面色光白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟，治宜温阳通便，予以消胀散5号方。药用：

党参30g、淮牛膝12g、黄芪30g、升麻15g、肉桂5g（冲）、淡附子6 g、 巴戟天20 g、炙龟板20g、炒杜仲12g等。

（二） 外治法

1 、适应症选择

（1）、各类稳定性脊柱胸腰段骨折。

（2）、程度较轻的不稳定骨折不伴有神经损伤者。

（3）、常规X线拍片、CT平扫椎体高度丢失小于1/2，椎管内骨块占位小于1/3者。

（4）、老年性椎体压缩性骨折者。

2、复位法禁忌症

（1）明显腹胀、腹痛患者禁忌复位。

（2）有心、胸、腹腔复合伤者禁忌。

（3）患者前、中、后三柱均破裂，椎体后壁虽不受压缩，但椎体后上缘骨折，骨折块旋转进入椎管，侧位X线片上可见到此折片位于上椎与骨折椎的椎弓根之间。

3、早期治疗方法

（1）、牵引快速复位法

做好牵引前各项准备后，牵引下快速复位，然后腰下垫枕保持过伸位，开始练功，辅以中西药物治疗。具体操作如下：患者入医院后，积极完善各项准备，排除心脑血管疾病及内脏复合损伤，于伤后第二天行牵引下复位。患者取俯卧位，双手过肩紧握牵引床，两助手立于患者双下肢两侧，同时对抗牵引双下肢，手术者以掌心按压损伤椎体，使患者身躯处于过伸位，达到椎体复位,背部垫薄枕。而后行垫枕练：患者仰卧硬床伤椎为中心，自5cm起每日增高1-2cm，至15cm，伤后第二天开始腰背肌锻炼，如因疼痛不能能自行锻炼者医生协助其行挺腰锻炼，第一周行5点法练功，每日练功4-5回，每回20-50次，第3周改用3点法练功，以后再配合俯卧位练功4-8周可下地，坚持腰背肌锻炼半年以上，每周复查一次X片，辅以中西药物治疗。

（2）、充气复位法：是指通过体外过伸复位后，采用充气式气垫垫腰，通过气垫高度的逐步增高，达到椎体复位的目的。具体操作如下：患者入医院后，积极完善各项准备，排除心脑血管疾病及内脏复合损伤，于伤后第二天行牵引下复位。对青壮年骨折患者，采用过伸复位+充气式气垫垫腰，视疼痛程度，每天增高3～4cm气垫高度由5cm逐步增高至15cm左右 ，绝对卧床6-8周，同时进行腰背肌锻炼;对老年骨折患者，直接采用充气式气垫复位法，视体质和对疼痛耐受程度，充气量循序渐进;7-10天后复查X线片复位满意后，撤除充气垫，改用中药腰枕垫腰维持复位。

4 、晚期治疗方法

配合中药局部外洗、蜡疗、中医浴洗促进局部损伤经络的修复。

三、疗效评估 

（一）胸腰段骨折治疗疗效评价及腹胀治疗疗效评估

1、 骨折疗效评估

参照《中医病证诊断疗效标准》中胸腰椎骨折疗效标准分为优、良、差3组。

优：椎体高度恢复3/4以上，后凸畸形完全纠正或cobb氏角＜5o，疼痛消失，活动功能正常。

良：椎体高度恢复＞2/3≤3/4，后凸畸形部分纠正或cobb氏角＜15 o，偶有疼痛，劳动诱发轻度疼痛，日常生活、劳动能力部分影响。

差：椎体高度恢复≤2/3，后凸畸形无纠正或cobb氏角≥15 o，静息疼痛，活动加剧，日常生活、劳动能力明显影响。

2、腹胀疗效评估

以药后排气及伤后至第1次排便的时间间隔为疗效判定标准。

显效：服药后4小时内排气，排便；

有效：服药后24小时内排气，排便；

无效：服药后24小时内无排气，排便。

（1）对腹胀严重病人，单纯用中药一时难以完全正确奏效，可配合应用胃管或肛管行胃肠减压，对昏迷病人可插胃管和鼻饲中药。

（2）临床上应审证求因，辨别虚实，辩证施治，随证加减。

（二）胸腰段骨折治疗疗效

本院通过对骨折损伤的发展过程，运用中医辨证三期分型与辩证施治并结合我院自1999年以来通过体外牵引快速复位法和充气复位法对骨折进行复位，疗效确切。主要体现在：

1、椎体高度恢复良好

通过体外牵引快速复位法或充气复位法与未使用上述方法之前相比，损伤椎体前缘平均高度复位由原来的65.08%增加到85.5%，后缘平均高度由原来的80.5%增加到90.3%。Cobb角由原来12.2度减少到8.9度。

2、远期疗效良好

远期患者腰背酸胀、疼痛消失或明显减轻，通过应用中医治疗与未使用上述方法之前相比，腰背重度疼痛由原来3%减少到无，中度疼痛由原来的12.2%减少到4.9%，轻度疼痛原来的19.6%减少到8.9%。远期高度维持由原来的68.3%增加到85.7%，后突畸形发生率由原来的8.3%下降到2.3%。

3、卧床时间缩短

卧床时间缩短，卧床时间由8周缩短到6周。

4早期腹胀治疗效果好

通过消胀系列方的使用，大部分患者腹胀消失，肛门排气，排便。通过对所有胸腰椎骨折后出现腹胀、腹痛、便秘等症状使用消胀系列方后，症状基本消失，少数不能缓解的，通过灌肠后得以解决。在1080病例中有6例（82.96%）出现不同症状的腹胀、腹痛、便秘等，使用消胀系列方后症状缓解时间：24小时内456例（50.%），48小时内296例（33.04%），72小时内126例（14.06%）.

四、中医治疗难点

（一）、 复位高度满意度

对于胸腰椎前缘高度丢失大于1/2以上的骨折，经体外复位（垫枕练／牵引快速复位法）及中药外敷、内服治疗后。椎体高度仍不能恢复到理想高度。

（二）、中后期复位高度的维持不满意

部分患者复位后高度基本恢复，但在中后期拍片发现高度有所丢失。根据对一组病人长期随访，发现损伤早期椎体高度丢失超过1/2以上的患者，经过实行体外复位及中医药治疗后，椎体高度未恢复到原有椎体高度2/3以上者，由于脊柱生理弧度的改变，椎体生物力线也相应改变，后期高强度生产、劳动后，继发椎体高度的进一步缺失，脊柱后凸畸形的进一步加重，腰背部酸胀、疼痛、酸软等后遗症的出现相继增高。

五、应对措施

为进一步发挥中医药在治疗胸腰椎骨折的作用，并使其疗效优势得到认可，本专科提出如下解决措施和思路：

（一）、以提高对椎体高度丢失超过1/2以上的患者椎体高度的复位，减少后凸畸形，恢复脊柱生理弧度为目的，组织专科组开展体外复位器的临床研究，开发新一代高效复位器。

（二）、为避免由于损伤部腰背肌肉韧带由于复位加重疼痛、紧张影响复位效果，为提高椎体复位效率，探讨无痛下复位法。

（三）、针对骨折复位后及经卧床治疗，部分患者下地活动及劳作后，椎体高度继发丢失，我医院目前正在研究一种新型胸腰围佩戴矫正器。

（四）、制定一套行之有效的练功方法，减少患者后遗症，增加疗效。

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