262例宫颈癌淋巴结转移分布特点分析

王利君 王武亮 袁博 毛丽丽 徐臻

郑州大学第二附属医院（郑州市 450014）

摘要  目的：分析宫颈癌淋巴结转移分布特点，探讨选择性盆腔淋巴结清扫的可行性。方法：回顾性分析我院行广泛性子宫切除加淋巴结清扫（包括208例常规淋巴结清扫和54例选择性闭孔和髂淋巴结清扫）的262例FIGOⅠb期和Ⅱ期宫颈癌患者的临床病例资料。结果：262例宫颈癌患者中，44例（16.7%）发生淋巴结转移，其中Ⅰ期19例（12.9%），Ⅱ期25例（21.7%）。所有淋巴结阳性者均有盆腔淋巴结转移，其中左侧16例，右侧11例，双侧17例，合并腹主动脉旁淋巴结转移者3例。淋巴结阳性者中,以闭孔淋巴结转移率最高（61.4%）,其余依次是髂内（38.6%）,髂外(20.5%),髂总(20.5%),腹股沟(13.6%)，宫旁（9.1%）和腹主动脉旁淋巴结(6.8%)。腹膜后淋巴结转移与临床分期、病理类型、肌层浸润深度、病灶大小以及病理分级有关，而与年龄无关。淋巴结转移个数≥3个者近期复发率高，预后差。结论：若无初程(闭孔或髂内)淋巴结转移，无常规行腹主动脉旁和腹股沟淋巴结清扫的必要；选择性闭孔和髂淋巴结清扫安全可行。

关键词 宫颈癌 盆腔淋巴结清扫 腹主动脉旁淋巴结

The characteristics of lymph node metastasis distribution for 262 cases cervical cancer

WANG Li-jun  WANG Wu-liang  YUAN Bo  MAO Li-li  XU Zhen

(The Second Affiliated Hospital Of Zhengzhou University, Zhengzhou,450014,China)

［Abstract］Objective：To analysis the characteristics of lymph node metastasis distribution for cervical cancer and explore the feasibility of selective pelvic lymph node dissection. Methods: 262 cases of FIGOⅠb and Ⅱ cervical cancer accepted surgical treatment (including 208 cases of conventional lymph node dissection and 54 cases selectively obturator node and iliac node dissection) were  analyzed   retrospectively. Results: Of all patients, 44 cases (16.7%) had lymph node metastasis, including 19 cases(12.9%)ofⅠ, 25 cases(21.7%)of stage Ⅱ.All node positive are pelvic lymph node metastasis, which left in 16 cases, right in 11 cases, bilateral in 17 cases, combined with para-aortic lymph node metastasis in 3 cases. The most common metastasis of cervical cancer occurred at the obturator lymph node (61.4%),and the others followed by iliac inside (38.6%), iliac outside (20.7%), iliac total (20.5%), inguinal (13.6%)，uterine beside lymph nodes(9.1%)and para-aortic lymph nodes (6.8%). Retroperitoneal lymph node metastasis was associated with  the clinical stages, pathologic types, muscular layer infiltration depth, lesion size and pathologic stage , and with regardless of age. The prognosis of patients with ≥3 positive pelvic lymph node are quite poor . Conclusion: The resection of the para - aortic lymph nodes and inguinal lymph nodes should not be as routine treatment; Selective obturator lymph node and iliac node dissection was safe and feasible.

［Key words］Cervical cancer; Pelvic lymph node dissection ; Paraaortic lymph nodes 

　   传统的盆腔淋巴结清扫术曾被认为是宫颈癌手术治疗的主要组成部分，但近年来关于清扫淋巴结的范围及意义,国内外争议较多。本文通过对262例行腹膜后淋巴结切除术宫颈癌患者的临床病例资料进行总结，旨在了解宫颈癌的淋巴结转移模式，并探讨行选择性盆腔淋巴结清扫术的临床意义。

1 资料与方法

1.1病例选择

2005年1月到2010年7月在郑州大学第二附属医院接受广泛性子宫切除加腹膜后淋巴结清扫术(包括208例常规淋巴结清扫和54例选择性闭孔和髂淋巴结清扫)的FIGOⅠ期和Ⅱ期宫颈癌患者262例，所有患者均为初次手术，术前均未接受任何放射治疗，无严重合并症，合并卵巢癌或内膜癌的宫颈癌患者被排除在外。

1.2临床资料

262例患者平均年龄46.7（24-76）岁，其中<40岁50例，40-60岁180例，>60岁32例。采用FIGO分期（2009）标准：ⅠB期147例，ⅡA期61例，ⅡB期54例；组织学类型：鳞癌239例，占91.2%；其他类型(腺癌20例，腺鳞癌2例，透明细胞癌1例)23例，占8.8%。病理分级：G1：70例，G2：152例，G3：48例。肌层浸润深度：浅肌层113例，中肌层26例，深肌层123例。所有患者中，有5例ⅠB1期、19例ⅠB2期、28例ⅡA期、58例ⅡB期患者在术前接受了1-3个疗程的化疗。76例术后有并发症，并发淋巴潴留囊肿者34例，尿潴留者19例，脂肪液化者13例，切口感染者4例，深静脉血栓形成者3例，阴道残端感染者1例，阴道尿道瘘者1例，双肾积水者1例。

1.3淋巴结分组

本研究将腹膜后淋巴结分为腹主动脉旁淋巴结和盆腔淋巴结，包括宫旁淋巴结（淋巴管癌栓），闭孔淋巴结，髂内淋巴结，髂外淋巴结，髂总淋巴结和腹股沟深淋巴结。

1.4统计学方法

采用Ⅹ2检验和Log-rank检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1淋巴结转移分布特点

262例患者中44例（16.7%）出现淋巴结转移，其中Ⅰ期19例（12.9%），Ⅱ期25例（21.7%）。44例均有盆腔淋巴结转移，其中左侧16例，右侧11例，双侧17例，合并腹主动脉旁淋巴结转移者3例。转移淋巴结最少为1枚，最多为48枚，平均4.2枚。其中少于3枚者23例,大于等于3枚者21例。

腹膜后转移淋巴结的部位分布:宫旁4例,闭孔27例,髂内17例,髂外9例,髂总9例,腹股沟6例,腹主动脉旁3例,以闭孔淋巴结转移率最高(61.4%)。其中淋巴结单一位置转移29例,包括闭孔17例,髂内7例,髂外5例,；多处淋巴结转移15例；多处淋巴结转移者,沿淋巴结引流途径连续转移的淋巴结如下:宫旁 

闭孔1例,宫旁   闭孔   髂内/外   髂总   腹股沟1例,闭孔   髂内/外5例,闭孔   髂内/外   髂总1例,闭孔   髂内/外   髂总   腹主动脉旁2例,宫旁   髂内   髂总   腹股沟2例,髂内/外   髂总   腹股沟 

腹主动脉旁1例,髂外   髂总   腹股沟2例。

2.2淋巴结转移的相关因素分析

如表1所示，淋巴结转移与临床分期、肿瘤大小、肌层浸润深度、组织类型、病理分级有关，而与患者年龄无关。

表1宫颈癌淋巴结转移的相关因素分析

随访时间5-58个月，平均28个月。255例获访（97.3%），7例失访，8例复发。淋巴结转移个数≥3个的21例，其中1例失访，8例复发（6例在6-12月内复发，1例在16个月复发，1例在21个月复发），6例因复发而死亡。淋巴结转移个数<3个的23例和淋巴结无转移的218例中仅6例失访，无1例复发或死亡。淋巴结转移个数≥3和<3比较，复发率有统计学差异，χ2 =7.20，p<0.01；死亡率有统计学差异，χ2=4.37，p<0.05。淋巴结转移个数≥3个，近期复发率高，预后差。用寿命表法估计44例淋巴结阳性与218例淋巴结阴性的五年生存率分别是84.6%，97.6%，Log-rank检验无统计学差异。

2.4两种淋巴结清扫术的比较

常规淋巴结清扫组的中位手术时间是200分钟（160-265分钟），中位出血量是350ml（100-700ml）,68例出现术后并发症，发生率32.7%（68/208），淋巴潴留囊肿发生率14.4%(30/208),术后复发率2.9%（6/208）；选择性淋巴结清扫组的中位手术时间是175分钟（120-260分钟），中位出血量是150ml（80-500ml），8例出现术后并发症，发生率14.8%（8/54）,淋巴潴留囊肿发生率7.4%（4/54）,术后复发率3.7%（2/54）。两组比较术后并发症发生率有差异 (Ⅹ2=8.0,p<0.05)，复发率无差异（p>0.05）。

3 讨论

3.1 宫颈癌淋巴结转移的特点

宫颈癌的淋巴结转移，首先是癌细胞侵入淋巴血管间隙，癌栓随后经过淋巴管侵入区域性淋巴结。一般沿宫颈旁淋巴管先转移至闭孔、骼内、骼外，进而转移至骼总淋巴结。进一步经盆腔淋巴转移至腹主动脉旁淋巴结或逆行转移至腹股沟区淋巴结。有研究者通过放射性核素法、 染料法或染料-核素联合法对宫颈癌的前哨淋巴结进行了研究 ,发现宫颈癌前哨淋巴结主要分布在髂内外血管区及闭孔区[ 1 - 2 ]。但前哨淋巴结的检测须具备一定的设备且较繁琐,并有一定的假阴性率,目前处于研究阶段，尚未在临床普遍采用。多年来也有一些作者直接对宫颈癌术中清扫的淋巴结的转移部位进行回顾性分析,发现盆腔淋巴结常见转移部位与前哨淋巴结检测发现的前哨淋巴结部位一致 ,最常见的淋巴结转移部位在髂血管和闭孔区 ,尤其是闭孔区[ 3, 4,5 ],作者认为闭孔淋巴结为宫颈癌的前哨淋巴结 ,这为选择性淋巴结切除提供了依据。本文结果显示，闭孔淋巴结转移率最高，其次是髂内，髂外，髂总，而腹股沟深和腹主动脉旁淋巴结则较少受累，与以上各家观点一致。但是双侧受累总例数比较无显著差异。并且通过对淋巴结引流途径进行分析发现9例髂总,6例腹股沟深和3例腹主动脉旁淋巴结转移者均伴有初程淋巴结转移，未发现跳跃性转移的现象[6]，即原发肿瘤附近淋巴结尚无转移，而远处已有淋巴结转移.陈雅卿等[7]经logistical 回归模型分析临床期别、盆腔淋巴结阳性组数(除髂总淋巴结外) 是宫颈癌髂总淋巴结转移的危险因素。因此，认同除对同时具有髂总淋巴结转移多项高危因素、腹主淋巴结肿大可疑者行清扫外, 无常规行腹主淋巴结清扫的必要性。腹股沟深淋巴结的转移率较低，且本组资料中未发现单独转移者，认为选择性盆扫时，视临床期别，组织类型，术中探查和快速冰冻结果，盆腔淋巴结转移状态等情况，决定是否清扫。

3.2　 盆腔淋巴结转移的相关因素分析 　

一些作者为了探讨进行选择性淋巴结清扫术的可行性，对宫颈癌淋巴结转移的高危因素进行了研究,结果不尽相同。Kamura等[ 3]报道与临床分期，肿瘤大小有关。Sakuragi等[ 5 ]报道与肌层浸润深度，肿瘤大小有关。年龄、病理类型、细胞分化与淋巴转移无相关性[ 5, 3 ] 。国外有学者对IB期宫颈癌研究显示，年龄、临床分期、病理分化、组织学类型、肿瘤体积与淋巴结转移无关,淋巴管浸润与淋巴结转移有关[8]。本文结果也显示盆腔淋巴结转移与临床分期、肿瘤浸润深度、肿瘤大小有关,但除此之外尚与病理类型，病理分级有关。国内外研究结果均有不同之处,是否与术前辅助放化疗、临床分期等因素有关,有待大样本多中心的长期研究。

3.3 选择性盆腔淋巴结清扫的临床意义

虽然广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术是宫颈浸润癌尤其是 ⅠB和 ⅡA期宫颈癌的常规术式。但是目前对常规行盆腔淋巴结清扫术尚存在争议。温宏武等[9-11]综合多篇报道，认为在大多数可手术的患者 (ⅠB和 ⅡA期 )中 ,盆腔淋巴结转移率在 30%之内,可能超过70%的无淋巴结转移的患者做了不必要的淋巴结清扫。本文Ⅰ期、Ⅱ期盆腔淋巴结转移率分别为12.9%,21.7% ,与文献一致。正常淋巴结的切除还可能影响患者的免疫功能[12]。另外,在宫颈癌中盆腔淋巴结清扫明确淋巴结是否转移评价预后的价值可能大于治疗价值[9]。并且淋巴结清扫术有较高的技术要求,易出现大出血、神经损伤、淋巴囊肿等手术并发症,并延长手术时间。范红燕等[14]认为淋巴结转移≥3个者预后差,可为指导临床治疗提供帮助。本组资料也显示淋巴结转移≥3个者近期复发率高，预后差。因此,淋巴结转移是宫颈癌重要的预后指标及术后给予其他辅助治疗的重要依据之一, 了解淋巴结有无转移又是十分必要的。随着宫颈癌淋巴结转移规律和转移相关因素研究的渐趋增多，选择性盆腔淋巴结清扫的优势日渐凸显。本研究显示，与常规淋巴结清扫术比较，选择性盆腔淋巴结清扫具有手术时间短，术中出血少，术后并发症发生率低，不增加复发率等优点，但由于随访时间短和样本较小，选择性盆腔淋巴结清扫术的可行性和潜在价值有待进一步探讨。

参 考 文 献

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