幼儿园名称：幼儿班级：班填报日期：年月
| 姓名 | 性别 | 【男】【女】 | 出生年月日 | -- | |||||||||||||||
| 证件类型 | 【身份证】【其他】 | 血型：【】（不知可不填） | |||||||||||||||||
| 幼儿证件号码（见幼儿户口页面） | |||||||||||||||||||
| 国籍/地区 | 【中国】其他【】 | 民族 | 【汉族】其他【】 | ||||||||||||||||
| 户口所在地（幼儿户口首页地址） | |||||||||||||||||||
| 现住址： | |||||||||||||||||||
| 出生所在地 | 省市区（县） | 籍贯 | |||||||||||||||||
| 户口性质 | 【非农业户口】【农业户口】其他【】（没有户口在“【】”里打“﹀”） | ||||||||||||||||||
| 非农业户口性质：城市【】县城【】乡镇【】 | |||||||||||||||||||
| 港澳台侨：非港澳台侨【】同胞【】同胞亲属【】澳门同胞【】澳门同胞亲属【】同胞【】同胞亲属【】华侨【】侨眷【】归侨【】归侨子女【】归国留学人员【】非华裔中国人【】外国人【】其他【】 | |||||||||||||||||||
| 入园日期 | -- | 是否 独生子女 | 【是】 【否】 | 留守儿童 | 非留守儿童【】 双亲留守儿童【】 单亲留守儿童【】 | ||||||||||||||
| 是否进城务工人员子女 | 【是】 【否】 | 是否 孤儿 | 【是】 【否】 | 是否 残疾儿童 | 【是】 【否】 | ||||||||||||||
| 健康状况：健康或良好【】一般或较弱【】有慢性病【】残疾【】 | |||||||||||||||||||
| 残疾类型：视力【】听力【】言语【】肢体【】智力【】精神【】多重【】其他【】 | |||||||||||||||||||
| 监护人姓名： | 就读方式 | 【走读】【住读】 | |||||||||||||||||
| 监护人身份证类型【身份证】其他【】监护人证件号码： | |||||||||||||||||||
| 家长联系电话 | 1、2、 | ||||||||||||||||||
1、以上信息必须全部如实填报，并将幼儿的户口本首页、幼儿户口页复印件粘贴在本页反面。
2、表格中填写内容是“【是】或【否】”的，只需要在相应的选项上打“√”，空白的进行自行填注。
| 幼儿户口本首页粘贴 |
| 幼儿户口本页面复印件粘贴 |
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