慢性阻塞性肺病的病情观察与护理

 　　慢性阻塞性肺病 （chronic obstructive pulmonary disease ,COPD）是呼吸系统中的常见病和多发病，是慢性气道阻塞性疾病（即慢性支气管炎、肺气肿）的总称。由于吸烟、感染、大气污染等因素，近年来有逐渐增加的趋势。严重影响患者的劳动能力和生活质量。同时又是老年人群常见的并有一定危险的疾患。COPD患者在急性发作期过后，临床症状虽有所缓解，但其肺功能仍在继续恶化，并且由于自身防御和免疫功能的降低以及外界各种有害因素的影响，经常反复发作，而逐渐产生各种心肺并发症。

 　　为了提高COPD患者的生存质量，改善预后，降低死亡率，我科自2011年4月—2014年5月观察一组COPD的患者，经过多方面采取的相应的对症治疗及护理措施，效果较为满意，现将治疗与护理汇报如下。

 　　1 临床资料

 　　选择50例符合慢性阻塞性肺病诊断标准的患者。男39例，女11例，平均年龄（68.1+8.9）岁。其中慢性阻塞性肺气肿34例，慢性支气管炎16例。心功能Ⅱ-Ⅳ级。其轻-中度低氧血症38例，重度12例。2h后患者病情有了明显改善。8h后36例患者PaO2，PaCO2恢复正常。3天后45例患者PaO2，PaCO2恢复正常，低氧血症完全纠正。

 　　低氧血症产生的原因较多，除了COPD本身的因素之外，其呼吸中枢反应性的异常也是造成低氧、二氧化碳潴留的原因。因此，患者夜间发生气短或呼吸困难较多，严重的可威胁患者生命。一旦患者夜间发作气短或呼吸困难，即应进入抢救状态。先让患者保持半卧位，吸氧，建立静脉输液，进行心电监护及做好血气分析或电解质检查，护士应守护在患者床旁，积极抢救，将有效的改善低氧血症所致的症状和不良影响，使患者转危为安。

 　　2 病情观察及治疗护理

 　　2.1 病情观察

 　　2.1.1 控制COPD的症状：控制COPD的症状往往可以降低COPD患者的发病频率和严重程度。因此，要熟悉COPD的血氧变化特点，而COPD患者病情变化多发生在夜间。因此，夜间加强巡视，做好护理是十分重要的。

 　　2.1.2 神志的观察与护理：缺氧早起出现睡眠形态紊乱，尤其是夜间兴奋，易与普通的睡眠障碍想混。夜间兴奋与血中氧浓度降低、二氧化碳浓度增高有关。常应用呼吸兴奋剂加入液体中静滴，以改善通气，加速二氧化碳的排出。

 　　2.1.3 咳嗽、咳痰的情况：随病程发展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。并观察是阵发性还是持续性咳嗽，有无伴随哮鸣音或疼痛。注意痰的性质、颜色和量，并对患者进行咳嗽指导，禁用镇咳药。

 　　2.1.4 气短和呼吸困难：早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。同时也要注意呼吸的频率，节律、深度和用力情况。呼吸困难能否平卧，有无进行性加重。如果呼吸浅慢，伴神志改变，常提示有肺性脑病，应及时处理。

 　　2.1.5 紫绀情况：紫绀常出现在皮肤薄，色素少而血流充足的部位。观察口唇、甲床、鼻尖、耳垂、额部等部位皮肤黏膜有无紫绀。

 　　2.1.6 血气情况：抽取动脉血检测，了解血气指标的变化情况。特别是氧分压、氧饱和度的情况。

 　　2.1.7 肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比，评价气流受限的一项敏感指标;第一秒用力呼气容积占预计值百分比,评估COPD严重程度的良好指标。肺总量,功能残气量和残气量增高，肺活量减低，表明肺过度通气，有参考价值。一氧化碳弥散量,一氧化碳弥散量及一氧化碳弥散量与肺泡通气量比值下降，有参考价值。

 　　2.2 治疗:稳定期治疗：教育和劝导患者戒烟，消除一切环境因素。急性加重期治疗,急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增加或成黄痰。或者是需要改变用药方案。

 　　2.3 氧疗

 　　2.3.1 给氧方法：低流量吸氧，选用能提供比较稳定的氧浓度、患者用后无不是感觉、易于接受、并能坚持长时间应用的鼻导管或鼻塞给氧，要防止脱落与阻塞。吸氧时间每15—30分钟巡视一次，保证氧疗的安全、通畅、有效，并指导患者用鼻呼气。若吸氧仍不能有效地改善缺氧或PaCO2进行性增高，可用呼吸机供,氧浓度不宜超过60％。

 　　2.3.2 给养效果评价：如呼吸频率减慢、节律正常、心率减慢、心律失常消失、皮肤发绀改善、皮肤温暖、少汗、神志恢复正常、呼吸困难减轻、PaO2与PaCO2差值为2-2.67kPa时，提示组织缺氧改善。

 　　2.4 确保呼吸道通畅，提高血氧浓度

 　　夜间口咽部分泌物易积聚在呼吸道，加之咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物难以排出，导致气道阻力增加，通气量降低，加重缺氧和二氧化碳潴留。因此，要及时评估患者的饮水量及咳痰能力，检查呼吸音、痰的性质、量，相应采取湿化痰液、刺激咳嗽、协助患者排痰、或者是应用支气管扩张剂，必要时行气管插管建立人工气道等有效措施，以确保呼吸道通畅，改善通气量，提高血氧浓度。

 　　2.4.1 湿化痰液：除非禁忌外，鼓励患者每天饮水量约2000毫升左右。或给予痰易净、糜蛋白酶痰液稀释剂或祛痰剂，夜间并给予生理盐水雾化吸入。

 　　2.4.2 刺激并协助有效咳嗽：睡前协助患者取坐姿或半卧姿势、膝盖弓起，患者双手抱膝；

 　　或在胸部和膝间垫一枕头，用双手夹紧，教导患者先深呼吸数次，利用横隔式呼吸的方式将气吸至腹部至无法再吸气时（即呼气末），摒住气约3s后，腹肌用力及患者两手抓紧支持物，将痰咳出。必要时用吸痰管插入患者咽喉部，借助吸痰管对局部的刺激引起咳嗽，将痰咳出。

 　　2.4.3 辅助排痰：采用叩击及吸引的方法进行。夜间由护理人员帮助翻身，先翻向一侧，然后将手形成杯状，有节律的叩击背部以松脱支气管内的分泌物，以刺激咳嗽排除痰液，吸引的方法可采用经鼻或口腔插入吸痰管作咽部吸引，同时也可经纤维支气管镜用少量盐水冲洗吸引，必要时做气管插管或气管切开引流。

 　　2.5 药物治疗护理

 　　2.5.1 支气管扩张剂：短效受体激动剂适用于COPD加重期，若疗效不显著可加用抗胆碱药物。较严重的COPD加重者可静脉滴注茶碱类药物。其作用时间较长，副作用小。该药在血液中溶度较大时，可出现恶心、呕吐甚至抽搐，心律失常等严重反应，有条件者应监测茶碱血药浓度。

 　　2.5.2 糖皮质激素：在应用支气管扩张剂的基础上加服或静脉滴注糖皮质激素。可静脉给予强的松龙。

 　　2.6 心理护理：患者夜间血氧饱和度明显下降，以凌晨1-3点最低。产生低氧态下咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物淤积，影响通气功能；同时，夜间睡眠状态下咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物淤积，影响通气功能；部分患者合并阻塞性夜间睡眠呼吸暂停综合征。大多数患者因害怕夜间产生呼吸困难，因此患者会产生焦虑、紧张的心理，影响夜间休息。对此，护理人员应该运用沟通技巧，以热情的态度，柔和的语调，友善的言词与之交谈，关心，体贴患者，帮助他们消除不必要焦虑和恐惧情绪，治疗操作时也应准确，熟练，保证患者的夜间睡眠。

 　　2.7 预防：COPD的预防主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。戒烟是预防COPD的重要措施，也是最简单易行的措施，在疾病的任何阶段戒烟都有益于防止COPD的发生和发展。减少有害气体或有害颗粒的吸人，可减轻气道和肺的异常炎症反应。积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染，可能有助于减少以后COPD的发生。加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，可帮助改善机体一般状况。此外，对于有COPD高危因素的人群，应定期进行监测，以尽可能早期发现COPD并及时予以干预。