4=102例原发性胃肠恶性淋巴瘤临床诊治分析

102例原发性胃肠恶性淋巴瘤临床诊治分析

王消防

刘

弋

郭爱军

朱广玉

［摘要］目的探讨原发性胃肠恶性淋巴瘤（PGIL ）诊断治疗的方法和临床病理特征。方法

回顾性分析102例PGIL 患者的临

床和病理资料。结果肿瘤部位：胃48例（47.1%），回盲部28例（27.5%），小肠8例（7.8%），升结肠、乙状结肠、直肠共18例（17.6%）。临床分期：

ⅠE 、ⅡE 、ⅢE 、ⅣE 分别占29.4%、45.1%、19.6%和5.9%。术前确诊28例（27.5%），术后病理和免疫组化分析进一步诊断，B 细胞来源94例。手术治疗100例，

根治性切除94例（94%）。结论PGIL 术前确诊率低,好发于胃，胃肠镜检查及免疫组化是术前确诊的主

要手段，手术是首要治疗方法,病理分型主要是弥漫性大B 细胞淋巴瘤，

肿瘤直径＞7cm,易发生淋巴结转移。［关键词］淋巴瘤；免疫组织化学；诊断；治疗；病理doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2010.04.027

作者单位：230022合肥

安徽医科大学第一附属医院普外科Ⅱ病区

通信作者：刘弋，xiaofangnba@yahoo.com.cn

原发性胃肠恶性淋巴瘤（primary gastrointestinal marlignant lymphoma ，PGIL

）又称黏膜相关淋巴组织（MALT ）淋巴瘤，是指发生于淋巴结外的胃肠黏膜或者黏膜下淋巴细胞的恶性肿瘤，因其临床表现缺乏特异性，常可导致误诊误治。现收集我院1994年2月至2008年5月PGIL 患者102例，将其临床诊治方法及病理特征分析如下。1资料与方法1.1

一般资料

本组102例PGIL 患者，男性70例，女性32例；

年龄7~79岁

（平均48.6岁）。肿瘤部位：胃48例（47.1%），回盲部28例（27.5%），小肠8例（7.8%），升结肠、乙状结肠、直肠共18例（17.6%）；其中2例横结肠合并胃体部肿瘤，2例胃窦部合并乙状结肠肿瘤，均为原发性肿瘤。诊断具备以下条件：体表淋巴结无病变；血液白细胞计数正常；纵隔淋巴结无病变；诊断时胃肠道及其所属淋巴结以外的部位无肉眼可见病变；肝脾正常。1.2

临床表现

诊断依据临床表现、体格检查和辅助检查，首发

临床表现为腹部疼痛饱胀不适70例（68.6%），血便黑便36例（35.3%）

，腹部肿块32例（31.4%），肠梗阻12例（11.8%），进食梗噎感14例（13.7%），发热7例（6.9%）。根据症状不同，术前分别行纤维胃镜、

肠镜、钡餐、钡剂灌肠、B 超、CT 和MRI 检查。术后均行病理和免疫组化检测。1.3

病理及免疫组化

标本均用4%的固定，常规石蜡

包埋切片，HE 染色，并行免疫组化检测（S-P 法），主要检测分析EMA 、UCHL-1、CD3、CD20、EMA 、CK 、LCA 、CD79a 及s-100等9种分子的表达。1.4

统计学方法采用SPSS10.0软件进行分析，采用χ2检验，以

P ＜0.05为差异有统计学意义。

2结果2．1

治疗

除2例直肠恶性淋巴瘤（1例盆腔转移，1例脑膜转

移）拒绝手术外，其余100例均行手术治疗，根治性切除94例，姑息性手术6例。手术方式：全胃切除26例；远端胃大部切除18例；

小肠部分切除术6例；十二指肠部分切除2例；右半结肠切除术36例，其中2例合并胃部淋巴瘤，行联合远端胃大部切除；根治性横结肠、左半结肠、乙状结肠切除术共10例，其中2例合并胃部淋巴瘤，行联合全胃切除；胃淋巴瘤合并肝转移2例，行胃切除联合肝叶切除。术后给予对症、支持治疗。本组无手术死亡病例，术后发生消化道瘘2例，肠梗阻1例，切口液化11例，呼吸道感染3例，予对症、支持治疗后均痊愈出院，平均住院时间（13±2）d 。2．2

病理及免疫组化结果

肉眼观：病灶多较大，质软，部分病灶

黏膜表面完整或有仅表浅的糜烂溃疡，多侵及浆膜层，部分呈多发结节性生长，切面多呈灰白鱼肉状，少数有出血坏死及穿孔。肿瘤类型：隆起型16例，溃疡型40例，浸润型20例，结节型24例。肿瘤直径：1~14cm ，平均（7.12±1.25）cm ；其中<7cm 62例，≥7cm 38例。镜下观察：呈弥漫性异型淋巴样细胞浸润，肿瘤细胞呈小圆形，排列多规则，可呈簇，分化较差的肿瘤细胞核可有不同程度的相。肿瘤深度：

位于黏膜及黏膜下层14例，及肌层16例，及全层70例，其中穿透浆膜28例。组织学分型：弥漫性大B 细胞淋巴瘤68例（66.7%），浆细胞淋巴瘤16例（15.7%），边缘区B 细胞淋巴瘤10例（9.8%），T 细胞来源8例（7.8%）。免疫组化结果：CD3阳性36例（35.3%），CD20阳性78例（76.5%），EMA 阳性36例（35.3%）

，LCA 阳性76例（74.5%），CD79a 阳性66例（.7%），CK 阳性27例（26.47%），EMA28阳性28例（27.45%），UCHL-1阳性

20例，（19.6%），s-100阳性17例（16.7%），CD20，CD79a ，LCA 均为阳性共54例（52.9%）;共检及淋巴结8枚，其中见560枚（.8%）有转移肿瘤细胞，202枚（23.4%）呈急慢性炎症性增生。2.3

临床分期

临床分期参考Ann Arbor 分期[1]。本组ⅠE 期30

例（29.4%），ⅡE 期46例（45.1%），ⅢE 期20例（19.6%），ⅣE 期6例（5.9%）。2．4

统计学分析结果

统计学分析结果得知，肿瘤直径大于7cm

比肿瘤直径小于7cm 的淋巴结出现转移的差异具有统计学意义（χ2=11.38，P <0.01），提示直径大于7cm 的肿瘤易出现淋巴结转移，具体见表1。2.5

随访

术后随访72例，随访时间为痊愈出院后2~128个月

（平均56个月）。复发12例，男性7例，女性5例。死亡6例，其中安徽医学

Anhui Medical Journal

370

第31卷第4期2010年4月

1例死于骨髓转移，2例死于消化道出血，1例死于肝弥漫性病变，2例死于肾衰竭，死亡时间为术后0.5~68个月；原发病变均为胃，Ann Arbor 分期在IIE 期以上。3

讨论

PGIL 是常见的结外淋巴瘤，属消化道恶性肿瘤，早期即可发生淋巴结转移，任何年龄都可发生，发病年龄集中在40~60岁，性别差异不明显，可发生在整个胃肠道，多发于胃，原发于胃的淋巴瘤占所有胃肠道淋巴瘤40%以上，而原发于小肠占28%、回盲部占21%、大肠占10%左右。组织学分型绝大部分为B 细胞来源，T 细胞型PGIL 较罕见，属高度恶性[2]

。本组资料中男性70例，女性

32例，平均年龄48.6岁，原发于胃48例占47.1%，组织学分型以B 细胞来源为主占92.2%，T 细胞来源仅8例，与国内外报道相符。

PGIL 缺乏特异性临床表现，诊断困难，易误诊。总结主要有几种原因：①临床表现缺乏特异性。起病多来源于黏膜下淋巴滤泡和固有层，早期可无任何特殊表现，辅助检查亦难以诊断。②内镜取材时，取材表浅，未能达到病灶。③对于空、回肠的病灶常规内镜无法探及，无法取材。④本病少有胃肠道癌症患者的恶性消耗症状，未能引起临床足够重视，辅助检查对本病诊断意义大。针对以上原因，临床上对于腹痛无规律、无反酸、扪及肿块但无明显呕吐、且全身情况尚可的患者，要早期行胃肠镜检查，如果胃镜发现巨大溃疡、黏膜广泛隆起性病变及多病灶病变，尤其胃窦部的巨大溃疡或肿块，活检未见癌而临床无法解释时；肠镜发现肠腔狭窄、僵硬，溃疡，黏膜广泛破坏，应高度怀疑胃肠道淋巴瘤。胃肠镜检如果没有证实的高度可疑者应定期复查胃肠镜，镜下取病理时要尽可能多处、深处取材，可疑者要行免疫组化检查。

手术中我们发现病灶浸润范围多数比较广，而且部分虽未侵及外周组织，但已伴有系膜和引流区域淋巴结肿大，但是肿大的淋巴结不一定存在转移肿瘤细胞，不少是呈急慢性炎性增生改变。本组检查的8枚淋巴结存在肿瘤细胞转移的占.8%（560枚），23.4%（202枚）呈炎性增生。我们对于术中查见的肿大淋巴结，在注意其质地、

硬度的同时，做到尽量彻底清扫；部分病例分期属于早期，但是病灶直径也可达7cm ，甚至10cm 。一般我们认为病灶＞7cm ，易出现淋巴结转移（χ2=11.38，P <0.01）且预后不良。

国际上对PGIL 的治疗尚缺乏可靠资料和统一标准[3]。有相关研究表明胃部淋巴瘤发生跟HP 感染有关，有学者报道根除HP 感

染可以治愈早期胃部淋巴瘤[4]。Shotaro Nakamura 等也报道非手术治疗可能会优于手术治疗[5]。但是我们认为，手术治疗依然是治愈淋巴瘤的首选方法，手术切除对肿瘤控制是必要的，减少肿瘤负荷，同时预防出血、穿孔、肿瘤坏死继发感染等，而一旦出现穿孔、急腹症等并发症病死率会大幅提高[6]。而且，尽可能清除病灶结合术后放疗、

化疗等综合治疗，能明显改善患者状况和生活质量，提高治愈率。但是目前对手术切除范围及淋巴结清扫范围尚无具体标准，诊治中一般根据胃肠道癌根治术切除范围为参考，范围根据肿瘤部位不同有所不同，切除范围不应少于5~20cm ，必要时可以术中快速病理证实切缘无残留，行淋巴结清扫。术中我们发现，多数淋巴瘤病灶比较大，但与周围组织并非是浸润性粘连，分离成功率很高，所以不能因为病灶大与周围组织粘连重而放弃根治要求。无法根治切除的尽可能要减少肿瘤细胞残留，病灶是否完整切除及残留量会影响预后[7]。对于术后我们强调联合化疗和局部放疗的重要性。

总之，随着对PGIL 检出率的提高，PGIL 受到广泛的关注，外科积极治疗对改善患者生活质量及提高生存率、降低复发率有重要意义。参考文献

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（2009-11-20收稿

2010-02-20修回）

肿瘤直径（cm

）平均淋巴结转移率（淋巴结转移数/例数×100）

总计

<7>7总计

IE

2.8434.3067.149

IIE 1.4373.6155.052

IIIE 4.0606.41010.470

IVE 16.66716.66733.334

25.00730.99856.005注：χ2=11.38,α=0.05检验水准，P <0.01

表1

肿瘤直径大小与淋巴结转移的关系

王消防等：102例原发性胃肠恶性淋巴瘤临床诊治分析

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