(完整版)腰痛(腰椎间盘突出症)中医诊疗方案

一、病名

中医诊断：第一诊断腰痛病（TCD编码:BGS000）。

西医诊断：腰椎间盘突出症（ICD-10编码：M51。202）.

二、诊断

（一）疾病诊断

1、诊断标准

参照2012年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。

（1)、多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。

（2）、常发于青壮年。

(3）、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

（4）、脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失,病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限.

（5）、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩.直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。

（6)、CT或MRl检查可显示椎间盘突出的部位及程度.或X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。

（二）、证候诊断

1、血瘀证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈,痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难,痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑,舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦.

2、寒湿证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。

3、湿热证：腰腿痛，痛处伴有热感,或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数.

4、肝肾亏虚证:腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干,舌红少津,脉弦细丽数.阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。

三、治疗方法

（一）中医辩证论治

1、血瘀证

治法：行气活血，祛瘀止痛.

方药：身痛逐瘀汤加减。

组成：秦  艽3g   川  芎6g   桃  仁9g   红  花9g  

      甘  草6g   羌  活3g   没  药6g   当  归9g  

香  附3g  牛  膝9g  地  龙6g 五灵脂6g (炒）                                                     水煎至400ml，早晚分次服。    

2、寒湿证

治法：温经散寒,祛湿通络。

方药：独活寄生汤加减。

组成：独  活15g   桑寄生30g   杜  仲12g   牛  膝20g

      党  参20g   当  归12g   熟地黄15g   白  芍10g

      川  芎10g   桂  枝10g   茯  苓12g   细  辛3g

      防  风10g   秦  艽10g   蜈  蚣3条   乌梢蛇6g

水煎至400ml，早晚分次服。

3、湿热证

治法:清利湿热，通络止痛。

方药：大秦艽汤加减。

组成：川  芎10g  独  活15g    当  归12g   白  芍10g

     地  龙6g    甘  草6g     秦  艽12g   羌  活12g

     防  风10g   白  芷9g     黄  芩9g    白  术12g

     茯  苓12g   生  地15g    熟  地15g 

水煎至400ml，早晚分次服。                                           

    4、肾虚证

治则：补益肝肾,通络止痛。

阳虚证方药：右归丸加减。

组成：山  药20g   山萸肉9g   杜  仲12g  附 子6g（先煎）

      桂  枝12g   枸杞子15g  鹿角胶12g  当归10g

      川  芎12g   狗  脊15g   牛  膝20g 川  断12g

      桑寄生30g   菟丝子10g

水煎至400ml，早晚分次服

阴虚证方药：左归丸加减。

组成：  熟  地20克   山  药12克(炒）   枸杞子12克   

山茱萸12克   川牛膝12克       菟丝子12克     

鹿  胶12克(敲碎,炒珠)   龟  胶12克(切碎,炒珠）

水煎至400ml,早晚分次服 

（二)中医外治治疗

1、 针刺治疗: 

主穴：腰夹脊    环跳  委中 昆仑   阿是穴

配穴:寒湿腰痛   命门   腰阳关

瘀血腰痛   膈俞   次髎  

湿热腰痛   曲池   合谷

肾虚腰痛   肾俞   太溪                  

2、推拿治疗

腰痛推拿：每次20分钟，每日一次。

手法说明：

（1）、松解类手法，包括点法、压法、摇法、滚法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求：均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔”。

(2）、整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。包括:俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋转扳法、其他特色手法治疗。

注意事项：

有下列情形之一的，忌用或慎用手法:

(1）、影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出、病情较重,有明显神经受损、典型手术适应征者，禁用手法治疗；

（2）、体质较弱，或者孕妇等；

(3)、患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者：

(4)、体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。

3、其他外治法：

灸法：根据部位艾箱灸，每次20—30分钟，每日一次。

拔罐：适量，每次10分钟,每日一次。

4、中频药物导入治疗：患者适当部位，每次30分钟，每日一次。

仪器将中频药物导入和中频按摩溶为一体。中频电流能促进皮肤电阻下降，扩张小动脉和毛细血管，改善局部血液循环；中药具有消炎、消肿、镇痛、疏通经络、松解粘连，调节和改善局部循环的作用。

5、物理治疗

TDP照射：局部，每次30分钟，每日一次

6、牵引治疗

7、运动疗法

    运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要有：   

   （1）、游泳疗法：可每日游泳20-30分钟，注意保暖，一般在夏季执行。

   （2）、仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰,双膝屈曲致90度，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身,双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开.每日两次，每次重复10—20次。

3．“飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作；①两腿交替向后做过伸动作.②两腿同时做过伸动作。③两腿不动，上身躯体向后背伸。④上身与两腿同时背伸⑤还原，每个动作重复10~20次。  

四、辩证施护

（一）、一般护理

1、对急性发作期的患者，观察腰骶部强硬、疼痛程度、麻木感等异常情况.

2、适当卧硬板床休息。

3、运动功能受限，病情较重者应去枕平卧休息，避免久坐久立.

（二）、给药护理

1、用药期间忌生冷及寒冷食物,同时外避风寒,以免加重病情.

2、风寒湿痹者，中药汤剂宜热服。

3、热痹者，汤剂宜偏凉服。

（三)、饮食护理

1、饮食宜高营养，高纤维,清淡可口，易于消化。

2、风、寒、湿痹者，应进食温热性食物，适当饮用药酒，忌食生冷。

3、热痹者，宜食清淡之品，忌食辛辣、肥甘、醇酒等食物，鼓励多饮水.

（四）、健康指导

1、本病易复发,注意防风寒、防潮湿,避免居暑湿之地。

2、加强护理及功能体育锻炼，增强体质。

3、不适随诊.   

五、疗效评价

    (一)评价标准

    参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率=[（治疗后评分一治疗前评分）÷（满分29～治疗前评分)］X 100％。

    临床控制：改善率≥75%；腰腿痛及相关症状消失,直腿抬高试验阴性，恢复正常工作；

    显效：腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率≥50且〈75％：

有效:腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率〉25且<50％。

无效：腰腿痛及相关症状体征无改善,直腿抬高试验阳性,或者加重,改善率<25％.

（二)评价方法

（一)、在临床治疗中，腰痛患者通过中西医结合的方法治疗,治疗周期平均10天,可以达到满意的临床疗效。保守治疗疗程长，易复发.

（二)、患者对于腰痛的中医治疗方法有片面认识，选择单一治疗方法。

七、完善和改进诊疗方案的建议和措施

（一）、针对腰痛病中医诊疗方案治疗总结，建议进一步完善腰痛临床路径方案。

（二）、针对存部分腰痛患者易复发的情况，通过引进新设备中频离子导入治疗仪结合中医药进行治疗，延长疗效，减少复发，提高中医特色治疗率。