感控风险评估制度

为提高医疗质量，保证医疗安全，做到及时发现医院感染风险，并针对感控风险开展综合分析评价、预判、筛查和干预等措施，有效预防或降低医院感染的发生，依据《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》要求，制定感控风险评估制度。

一、成立感控风险评估组织，有效开展风险管理工作并有序落实执行措施

1、医院的感控风险评估组织由医院感染管理专兼职人员、被评估风险所属科室的负责人及其医院感染管理小组成员，以及必要的医务和护理主管部门人员组成；科室的感控风险评估组织由科室负责人及其医院感染管理小组成员组成。

2、感控风险评估组织职责

①医院的感控风险评估组织负责对全院的感控风险进行风险识别、风险评估（包括风险估计和风险评价）和风险控制工作。针对感控风险开展综合分析、评价、预判、筛查和干预等。

②科室的感控风险评估组织负责本科室内的感控风险进行风险识别、风险评估（包括风险估计和风险评价）和风险控制工作。

二、感控风险评估种类

主要包括病例风险评估、病种风险评估、部门（科室）风险评估、医院风险评估，以及感染聚集、流行和暴发等的风险评估。

三、感控风险评估要求

1、医院及各科室、部门根据所开展诊疗活动的特点，定期开展感控风险评估，对重点科室、重点部门和重点环节每年应至少进行1次风险评估，找出感染预防与控制工作中重要的内部和外部薄弱环节，风险因素变化时候及时进行风险评估，及时发现感染隐患，防止感染聚集事件发生；

2、各科室、部门通过风险评估査找本院及重点科室医院感染的关键风险点，通过风险识别，发现、列举和描述科室存在风险要素，采取头脑风暴法，结合专科实际和疾病流行趋势、所开展诊疗活动的特点，以及日常感染防控质量检查等，应用医院感染高危因素风险指数评分表等工具，对危害发生的概率和严重程度等进行风险评估，明确影响医院及本科室感控的主要危险因素的风险等级和优先干预次序；

3、根据风险评估结果，找出高风险部门和高风险因素，合理设定或调整干预目标，分析其缺陷，提出感染风险应对策略，釆取针对性的干预措施开展感染预防控制工作，督导改进措施的落实，通过监督和检查，评价感染风险控制情况；

4、建立并实施根据风险评估结果开展感染高危人员筛查工作机制。

①各科室、部门发生医院感染风险时，必须认真分析原因并做好感染防控措施，并报告院感管理部门。院感管理部门与科室共同查找原因，确认医院感染风险项目，采取预防控制措施，并呈报医院感控风险评估管理小组。医院感染管理科进行督导、实施，并将跟进督导结果反馈给风险科室及感控风险评估管理小组。 

②医院感染管理科定期分析医院感染发生风险、发生率及发展趋势等，根据需要重新更新及修改工作流程，尽可能将感染风险降低到最低水平。 

③每年定期汇总医院感染预防与控制相关资料和信息，组织医院感染管理成员参与讨论风险评估及管理情况，收集医院感染发生率与其他医院进行比较，以判断医院感染控制水平。回顾和总结分析医院感染风险评估系统，对医院感染风险评估系统及时完善