手术知情同意书(腹腔镜卵囊)

医生已告知我患有 盆腔包块性质待查：卵巢畸胎瘤？细菌性阴道病  ，需要在 气静全麻  麻醉下进行  腹腔镜探查术+结扎   手术。

   腹腔镜探查术+结扎    手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同。

1.任何手术麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命；

2)术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命，必要时输血治疗；

3)术中因解剖位置及关系变异变更术式；术中情况若与术前估计不符或盆腔粘连明显，可能需中转开腹手术治疗。术后并发高碳酸血症，皮下气肿、气胸等。

4)术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）；

5)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；

6)脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

7)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血等。

8)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

9)尿路感染及肾衰；

10)脑并发症：脑血管意外、癫痫；

11)精神并发症：手术后精神病及其它精神问题；

12)因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；

除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如： 视术中情况决定手术方式，若为输卵管积水，予行输卵管切除术可能，若为卵巢病变明显，须行患侧卵巢切除可能，术后肠粘连，肠梗阻，残端出血等。术中行双侧输卵管结扎术，术后无生育，有发生结扎失败、结扎后输卵管复通、宫外孕等可能。术后复发可能，切出物送病检结果如为恶性，须进一步治疗。                                                                                 

4.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                           签名日期         年         月         日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名          与患者关系         签名日期       年    月      日