（施工专业分包合同）
| 分包工程发包人（施工总承包企业） | |||||||
| 法定代表人 | 委托代理人 | ||||||
| 分包工程承包人（施工专业承包企业） | |||||||
| 法定代表人 | 委托代理人 | ||||||
| 资质类别 | 资质等级 | ||||||
| 项目经理 | 联系电话 | 资格等级/证书号 | |||||
| 总承包工程名称 | 建设单位 | ||||||
| 总承包工程序号 | 总承包工程施工许可证号 | ||||||
| 分包工程名称 | 分包工程合同价 | 万元 | |||||
| 资金来源 | %；国有 %；集体 %；私营 %；外资 %；其它 %。 | ||||||
| 分包方式 | □ 公开招标 □ 邀请招标 □ 直接发包 | ||||||
| 合同开完工日期 | 年 月 日至 年 月 日 | ||||||
| 委托经办人 | 联系电话 | 身份证号码 | |||||
| 分包合同专业工程承包范围（下列内容请您如实认真填写，分包合同专业承包范围应当在施工总承包合同或专业承包合同的承包范围内，招标工程分包合同专业承包范围应当与招标范围保持一致。） | |||
| □ 房屋建筑工程 | 分包专业工程承包内容 | □土石方□基坑支护□地基与基础□建筑电气□智能化□通风空调□电梯□消防□燃气□给排水□钢结构□网架□幕墙□金属门窗□一次装修□屋面及防水□室外环境□其他： | |
| 其他影响承包企业资质等级要求的工程规模或结构等方面的技术指标 | |||
| □ 市政公用工程 | 分包专业工程承包内容 | □道路□道路改造□桥梁□隧道□排水管道□给水管道□交通监控□收费综合系统□电信管道□电力管道□路灯照明□交通安全设施□燃气管道□七通一平□挡墙护坡□软基处理□排水箱涵□给排水构筑物□泵站□其他： | |
| 其他影响承包企业资质等级要求的工程规模或结构等方面的技术指标 | |||
| □ 其他工程 | 施工总承包工程类别 | 本工程属于： 工程施工总承包。 | |
| 分包专业工程承包内容 | □ | ||
| 其他影响承包企业资质等级要求的工程规模或结构等方面的技术指标 | |||
| 申请单位承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如有任何虚假，受理机关可终止审理；如因虚假材料引致法律责任，概由申请单位承担，与受理机关无关。 分包工程发包人（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日 | |||
2．本表中的分包合同专业工程承包范围，按施工总承包工程类别：房屋建筑工程、市政公用工程、其他工程三类填写，与本次分包专业工程承包范围无关的其他工程基本内容可空置或删除。
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