1、危险源识别与控制表
| 部门 | 危险因素名称 | ||||
| 危险源等级 | 危险因素编号 | ||||
| 危险因素情况描述 | |||||
| 作业活动 | 工艺、设备设施、装置 | 危险介质 | 主要（潜在）危险因素 | ||
| 现场操作人员 | 现场责任人 | 措施落实检查人员 | 领导干部联系人 | ||
| 潜在事件后果 | |||||
| 改进控制措施 | |||||
| 操作、技术、人力、资源需求 | |||||
| 涉及部门 | |||||
| 措施落实检查记录 | 检查时间 | 控制措施的符合性 | 问题点 | 改进意见 | |
| 备注 | |||||
部门： 日期：
| 序号 | 隐患部位 | 隐患 类型 | 主要问题 | 申报情况 | 公示情况 | 整治责任人 | 完成期限 | 整改审查意见 | 验收结果 |
填表人： 填表时间：
| 评价对象 | 危险源与潜在危险源 | 危险源值 D=LEC | 危险源等级 | 是否重大危险源 | 主要危险因素 | 涉及部门 | 干部定点承包人 | |||
| L | E | C | D | |||||||
| 报告人 | 所在部门 | 报告书 编号 | |||
| 报告事故隐患名称 | |||||
| 事故隐患存在部门 | 事故隐患存在工序 | ||||
| 事故隐患存在部位 | 事故隐患的类别 | ||||
| 事故隐患状态描述 | |||||
| 事故隐患整改建议 | |||||
| 接收后的核实情况 | 核实人： 年 月 日 | ||||
| 核实后事故隐患确定的等级 | |||||
| 报告人签字确认 | 接收人签字确认 | ||||
| 签字：
年 月 日 | 签字：
年 月 日 | ||||
| 安管部 接收记录 | 接收记录人： 年 月 日 | ||||
5、一般事故隐患排查治理情况
编号：
| 车间（部门） | 主要负责人 | ||||
| 隐患存在部位 | 隐患类型 | ||||
| 主要问题 | |||||
| 申报情况 | 公示情况 | ||||
| 整治责任人 | 完成期限 | ||||
| 资金使用情况 | |||||
| 隐患整改审查情况 | |||||
| 审查人员： | 审查情况：
年 月 日 | ||||
| 厂级验收结果 | |||||
| 验收人员： | 验收情况：
年 月 日 | ||||
| 部门 | 危险因素名称 | |||||||
| 危险源等级 | 危险因素编号 | |||||||
| 危险因素情况描述 | ||||||||
| 作业活动 | 工艺、设备设施、装置 | 危险介质 | 主要（潜在）危险因素 | |||||
| 现场操作人员 | 现场责任人 | 措施落实检查人员 | 领导干部联系人 | |||||
| 潜在事件后果 | ||||||||
| 改进控制措施 | ||||||||
| 操作、技术、人力、资源需求 | ||||||||
| 涉及部门 | ||||||||
| 措施落实检查记录 | 检查时间 | 控制措施的符合性 | 问题点 | 改进意见 | ||||
| 备注 | ||||||||
危险源等级： 日期： 年 月 日
| 危险源因素编号 | 危险因素名称 | 部门、装置、工艺、设施 | 主要（潜在） 危险因素 | 潜在事件后果 | 改进控制措施 | 操作、技术人力资源需求 | 涉及 部门 | 干部定点 联系人 | 备注 |
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