护理学基础论述

　　请回答：１、高热病人护理要点

　　　　　　２、冰袋放置部位，酒精擦浴时的禁忌部位

　　　　　　３、插胃时如何验证胃管在胃内

1、(1)收集患者资料，评估发热原因。（0.5′）

   (2)降温：酒精擦浴（温水擦浴）（1′）

   (3)饮食调养：低脂、高蛋白、高维生素的流质，增加水份

（1′）

   (4)保持清洁舒适，保证口腔卫生，防止压疮。（1′）

(5)每4h测体温一次，同时观察热型，面色呼吸、脉搏、血压等病情变化。（1′）

   (6)安全护理防止坠床等（0.5′）    (7)卧床休息（0.5′）

(8)心理护理（0.5′）

2、(1)冰袋置于前额、头顶部和体表大血管处（颈部、腋窝、腹股沟）   

(2)禁忌部位：胸前区、腹部、后项、足底部位。（每个部位0.5′，共（3.5′）。

3、验证的方法有三种：

   (1)连接注射器于胃管后回抽，抽出胃液。（1′）

   (2)置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声。（1′）

 (3)将胃管末端置于盛水的治疗碗内、无气泡逸出。（0.5′）

患者王×，45岁，因车祸急诊入院，体检：Ｐ125次／分，Ｒ20次／分，BＰ12/9kPa，左小腿开放性胫腓骨骨折，脾破裂，颅底骨折，拟急诊手术。

　　请回答：１、输血注意事项

　　　　　　２、术后为该病人翻身时应注意什么

　　　　　　３、试述留置导尿护理措施

1输血注意点：

1)    严格执行无菌操作和查对制度

2)    严禁同时采集两位病人的血标本

3)    输血时须两人核对无误方可输入

4)    认真裣查库血质量，摇勺，勿剧烈震荡

5)    输入血液中不得加入其他药品，以防止血液变质

输血过程中，应听取病人主诉，密切观察有无输血反应。

2.    术后翻身的注意点：

1)    邦助病人翻身时，不可拖拉，以免擦伤皮肤

2)    翻身前先检查敷料是否潮湿或脱落，应先换药后行翻身，翻身后卧健侧或平卧，将患侧放于适当位置，防止受压。

3)    翻身时应注意节力原则。

3留置导尿护理措施1)向患者和家属解释留置导尿目的、护理方法，鼓励参与护理。2)鼓励多饮水和适当活动，3)保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞。4)防止泌尿系统逆行感染。保持尿导口清洁，每日定时更换集尿袋，每周更换导尿管。5)观察尿液情况，发现混浊，沉淀、结晶时应作膀胱冲洗，每周尿常规检查一次。6)离床要妥善处理、并做好膀胱功能锻炼，促进恢复。

有一产妇行剖宫产，术前清洁灌肠，术后由于麻醉及疼痛，精神紧张，尿液不能排出，触诊，耻骨上高度膨胀，伴压痛，扪及囊样包块，行导尿术，请问：

　　１、请回答术前清洁灌肠的目的、溶液、量、压力、卧位、肛管插入长度，保留时间

　　２、在导尿术操作中尊敬病人体现在哪些方面？

　　３、在导尿过程中严格无菌操作体现在哪些方面？

(1)目的：彻底清除肠道内粪便，为手术做肠道准备（1分）

溶液：第一次0.1%的肥皂水，第二次生理盐水（1分）

量：500~1000ml/次（1分）

压力：液面距肛门高度不超过40cm（1分）

卧位：左侧卧位（1分）

插入深度：7~10cm（1分）

保留时间；10分钟（1分）

(2)解释：用屏风遮挡，避免过多暴露患者

(3)①物品严格灭菌，消毒不能污染（1分）

②

③如误插入阴道，应另换无菌导管重新插入，如导尿管滑出不能向内插。

患者张某，62岁，慢性支气管炎病史多年，三天前因上感痰量明显增加，今出现脓性痰液并伴发热而以慢支急性发作收住入院，医嘱5%GNS 1000ml＋青霉素800万Ugtt，液体输至750ml时，患者突感胸闷、气促加剧而取端坐位，随即咯泡沫样血性痰。

请问：１、该患者发生了什么反应

2、发生的原因，如何预防发生

3、抢救措施

１、急性肺水肿（循环负荷过重）（2′）

２、原因

　　预防：注意控制输液速度（1′）和输液量（1′）

３、(1)立即停止输液（1′），通知医生（0.5′），病情允许取端坐位（0.5′）

　　(2)高流量吸O２（0.5′），同时湿化瓶内加酒精湿化（0.5′）

    (3)按医嘱给镇静剂、平喘（0.5′）、强心（0.5′）、利尿（0.5′）、扩血管药（0.5′）

    (4)必要时进行四肢轮扎（1′）

病历摘要：患者李某，男，55岁，有高血压及动脉粥样硬化病史多年，六小时前与他人争执时突然倒地，不省人事而急诊收住入院。体检：昏迷，急性病容，体温37.8℃，脉搏60次/分，呼吸26次/分，PaO2 5.7KaP ,SaO2  78%，血压210/120mmHg，大小便失禁，双侧瞳孔针尖样，CT检查发现左侧脑桥大片出血并向对侧波及。初步诊断：脑出血。摘录部分医嘱如下：

1、5%GNS250ml+速尿20mg ivgtt st!

2、20％甘露醇250ml ivgtt（30min内滴完）   q 4 h交替

   50%GS60ml iv 

3、氧气吸入4ml/min

4、机械通气prn

请回答以下问题：

1、分别指出上述医嘱的种类。2’

2、对该患者的病情观察重点是哪些方面?2’

3、如果你是当班护士，写出你对该患者实施的主要护理措施。10’

1、分别指出上述医嘱的种类。

  1 临时   2 长期   3 长期  4 长期备用

2、对该患者的病情观察重点是哪些方面?

 生命体征、瞳孔、 神志意识、 皮肤受压情况、 肺部和泌尿系并发症

3、如果你是当班护士，写出你对该患者实施的主要护理措施。

护理措施：

1、严密观察病情，定时观察病人的生命体征、尤其是血压、意识 瞳孔，随时了解重要脏器的功能情况。

2、吸氧，保持呼吸道通畅，平卧时头侧向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，必要时扣背、雾化吸入或吸痰。

3、加强临床护理：眼的护理、口腔护理。每日2次、皮肤护理，每2小时翻身一次，保持皮肤清洁，防止压疮发生、肢体被动锻炼，每日为患者做被动关节活动2~3次，按摩防止肌肉孪缩关节僵硬。

4、补充营养和水分：鼻饲或静脉给营养。

5、维持排泄功能：因小便失禁，故可留置导尿，保持导尿管通畅。做好肛周皮肤护理。

6、注意安全

附：答探视，保持安静，减少不必要的搬动。

病历摘要：患者李某，男，55岁，有高血压及动脉粥样硬化病史多年，六小时前与他人争执时突然倒地，不省人事而急诊收住入院。体检：昏迷，急性病容，体温37.8℃，脉搏60次/分，呼吸26次/分，PaO2 5.7KaP ,SaO2  78%，血压210/120mmHg，大小便失禁，双侧瞳孔针尖样，CT检查发现左侧脑桥大片出血并向对侧波及。初步诊断：脑出血。

1、对该患者的病情观察重点是哪些方面?3

2、根据该患者的缺氧程度，说出给氧浓度和流量。2

3、氧气吸入多少浓度多少时间会出现氧疗并发症？3

3、如果你是当班护士，写出你对该患者实施的主要护理措施。7

1答：对该患者重点观察：生命体征意识、瞳孔、皮肤受压情况（压疮）、 肺部及泌尿系并发症

2答：中度缺氧  2~4升/分

3答：（60%以上的）高浓度吸氧，超过24小时（持续）给氧易发生氧疗并发症

4答：1、严密观察病情 观察生命体征 意识 瞳孔 心脑肾肝功能

      2、保持呼吸道通畅：仰卧头偏向一侧 及时吸出呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅；经常翻身 扣背 防止坠积性肺炎。

      3、加强基础护理：眼护理、口腔护理 每日2次、皮肤护理防止压疮、为患者做肢体被动锻炼每日2~3次。

4、补充营养和水分对该患者可行鼻饲或静脉给营养。

5、维持大小便功能：要注意防止便秘和尿潴留，如尿失禁可给予留置导尿，并保持导尿管通畅。防止泌尿道感染。

6、各种引流管通畅：患者病重，很可能身上有多种流管，要注意保持各种引流管的通畅，避免扭曲、并随时观察引流液的性状。

7、注意安全

患者张某，男，30岁，因破伤风收住入院。摘录部分医嘱如下：1、三大常规；2、鼻饲高热量、高蛋白、高维生素饮食；3、5％GS1000ml＋TAT45000IU iv gtt缓慢  qd；4、吸氧prn。

请回答以下问题：

1、分别指出上述医嘱的种类； 

2、执行第三项医嘱前须进行TAT过敏试验，浓度是多少？如何判断结果？ 

3、为该患者安排病床时有哪些要求？ 

1、患者离开病室时（出院或死亡），你应如何处理？（涉及消毒液的要求写出消毒液名称）

1、1是临时医嘱。2、3是长期医嘱。4是长期备用医嘱。

2、1500IU/ml，

   阴性：局部皮丘无变化，全身无自觉症状。

   阳性：局部皮丘出现红肿硬结，直径大于1.5cm，红晕超过4cm，有时出现伪足有痒感。

3、隔离病房，单间；室内有避光措施，光线宜暗；保持安静；温湿度适宜。

4、

1）患者的终末处理：患者转科或出院前应洗澡，换上清洁的衣服，个人用物经消毒处理后一并带出。患者已经死亡，尸体须用消毒剂擦洗，并用消毒液棉球塞住口、鼻、耳、肛门或瘘管，更换伤口处敷料；用一次性包尸单包裹尸体，送传染科太平间。

病室的终末处理：病室门窗封闭，打开床旁桌，摊开棉被，竖起床垫，用或过氧乙酸熏蒸。熏蒸后打开门窗，用消毒液擦洗家具。被服类放入表明“隔离”字样的污衣袋内，消毒后再清洗。床垫、棉被和枕心还可用日光暴晒处理。

\患者陈××，男，25岁，因阑尾炎穿孔导致急性腹膜炎，现正在腰麻下行阑尾切除术和腹腔渗出物清除术。请回答以下问题：

1、病区护士应准备何种床铺？铺该床的目的有哪些？4分

2、病人到病房后，护士应为其安置何种卧位？为什么？2分

3、术后第二天，病人血压稳定，护士又该安置何种卧位？为什么？4分

4、手术室工作人员用平车将患者从手术室推至病房的过程中应注意什么？5分

1、应铺好麻醉床。麻醉床的目的有：1）便于接受和护理手术后的病人；2）使病人安全、舒适，预防并发症；3）避免床上用物被污染，便于更换。

2、安置去枕仰卧位，可预防脑压减低引起头痛。

3、取半坐卧位，可使腹腔渗出物流入盆腔，促使感染局限，减少炎症的扩散和毒素的吸收，减轻中毒反应，防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。并可减轻腹部切口缝合处的张力，避免疼痛，有利于愈合。

4、

1）保暖舒适，确保安全；

2）保持输液和引流通畅；

3）推车速度不可过快；

4）进出门时，避免碰撞；

5）护士站在病人头侧，便于观察；

6）上下坡时病人的头部应在高处；

7）病人卧于平车，头部位于大轮侧；

8）动作轻稳，勿触及手术部位。