欢迎大家参与此次调查。本调查旨在了解农村妇女的生活状况，希望通过调查研究为广大的农村妇女寻求更理想的生活方式。调查结果仅供研究之用，回答时匿名作答，我们也会为您的信息保密，请放心作答。
——河北北方学院农村妇女研究课题组
答题方式：本调查问卷有题项若干。每个题项后有若干选项，请选择一个最符合自己实际情况的选项打钩“”。
请填写自己的年龄： 民族： 结婚多少年了:
第一部分
请根据自己的实际情况进行选择：
| 1. 有几个小孩 | A. 0个 | B. 1个 | C. 2个 | D. 3个或更多 |
| 2. 文化程度 | A. 没受过教育 | B. 小学 | C.中学或中专 | D. 大专或大学 |
| 3. 有多少个老人需要照顾 | A. 0个 | B. 1个 | C. 2个 | D. 3个或更多 |
| 4. 住房情况如何 | A. 很挤不够住 | B. 勉强够住 | C. 刚好合适 | D. 很宽敞 |
| 5. 家庭月经济收入 | A. 500以下 | B. 500-1000 | C. 1000-2000 | D. 更多 |
| 6. 村里的交通状况 | A. 土路 | B. 石子路 | C. 水泥路 | D柏油路 |
| 7. 村里的健身、休闲设施 | A. 没有休闲设施 | B. 有但很少 | C. 较多，够大家平时使用 | |
| 8. 家庭类型 | A. 核心家庭 | B. 主干家庭 | C. 联合家庭 | |
请根据自己的真实情况，在每一对形容词中间相应的数字上划“”来表达对生活的感受。
| 厌倦的 1 2 3 4 5 6 7 有趣的 |
| 快乐的 1 2 3 4 5 6 7 痛苦的 |
| 无用的 1 2 3 4 5 6 7 有价值的 |
| 亲戚朋友很多 1 2 3 4 5 6 7 孤独的 |
| 充实的 1 2 3 4 5 6 7 空虚的 |
| 无望的 1 2 3 4 5 6 7 充满希望的 |
| 沮丧的 1 2 3 4 5 6 7 有奖励（回报）的 |
| 生活对我 1 2 3 4 5 6 7 生活对我 |
| 太好了 太不公平 |
非常不满意 1 2 3 4 5 6 7 非常满意
第三部分
下面是每个人都有可能遇到的一些日常生活事件，究竟是好事还是坏事，可根据个人情况自行判断。这些事件可能对个人有精神上的影响（体验为压力、兴奋或苦恼等），影响的轻重程度是各不相同的。影响持续的时间也不一样。一过性事件如失窃、流产要记录次数，长期性事件如夫妻分居等不到半年记一次，超过半年记2次。请您根据自己的情况，实事求是地回答下列问题，我们会为您完全保密，请您放心，请在最合适的答案上打钩。（没有的注明：未发生）
| 生活事件名称 | 事件发生时间 | 性质 | 精神影响程度 | 影响持续时间 | 发生次数 | |||||||||||
| 未发生 | 一年前 | 一年内 | 长期性 | 好事 | 坏事 | 无影响 | 轻 | 中 | 重 | 极重度 | 三个月 | 六个月 | 一 | 一年以上 | ||
| 例：房屋拆迁 | √ | √ | √ | √ | 1 | |||||||||||
| 家庭有关问题 | ||||||||||||||||
| 1、自己怀孕 | ||||||||||||||||
| 2、自己流产 | ||||||||||||||||
| 3、家庭增添新成员 | ||||||||||||||||
| 4、与爱人父母不和 | ||||||||||||||||
| 5、夫妻感情不好 | ||||||||||||||||
| 6、夫妻分居（因不和） | ||||||||||||||||
| 7、夫妻两地分居（工作需要） | ||||||||||||||||
| 8、性生活不满意或独身 | ||||||||||||||||
| 9、配偶一方有外遇 | ||||||||||||||||
| 10、夫妻重归于好 | ||||||||||||||||
| 11、超指标生育 | ||||||||||||||||
| 12、本人（爱人）做绝育手术 | ||||||||||||||||
| 13、配偶死亡 | ||||||||||||||||
| 14、离婚 | ||||||||||||||||
| 15、子女升学（就业）失败 | ||||||||||||||||
| 16、子女管教困难 | ||||||||||||||||
| 17、子女长期离家 | ||||||||||||||||
| 18、父母不和 | ||||||||||||||||
| 19、家庭经济困难 | ||||||||||||||||
| 20、欠债500元以上 | ||||||||||||||||
| 21、经济情况显著改善 | ||||||||||||||||
| 22、家庭成员重病、重伤 | ||||||||||||||||
| 23、家庭成员死亡 | ||||||||||||||||
| 24、本人重病或重伤 | ||||||||||||||||
| 25、住房紧张 | ||||||||||||||||
| 生活事件名称 | 事件发生时间 | 性质 | 精神影响程度 | 影响持续时间 | 发生次数 | |||||||||||
| 未发生 | 一年前 | 一年内 | 长期性 | 好事 | 坏事 | 无影响 | 轻 | 中 | 重 | 极重度 | 三个月 | 六个月 | 一 | 一年以上 | ||
| 29、突出的个人成就 | ||||||||||||||||
| 30、与同事邻居不和 | ||||||||||||||||
| 31、第一次远走他乡异国 | ||||||||||||||||
| 32、生活规律重大改变（饮食、睡眠） | ||||||||||||||||
| 社交与其他问题 | ||||||||||||||||
| 33、亲友重病或重伤 | ||||||||||||||||
| 34、亲友死亡 | ||||||||||||||||
| 35、被人误会、错怪、诬告、议论 | ||||||||||||||||
| 36、介入民事法律纠纷 | ||||||||||||||||
| 37、被拘留、受审 | ||||||||||||||||
| 38、失窃、财产损失 | ||||||||||||||||
| 39、意外惊吓、发生事故、自然灾害 | ||||||||||||||||
| 如果您还经历过其他的重大生活事件，请继续填写 | ||||||||||||||||
| 40、 | ||||||||||||||||
| 41、 | ||||||||||||||||
下面的问题用于反映您在社会中所获取的支持，请按每个题目的具体要求，根据自己的实际情况填写。
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的亲友？（只选一项）
A 一个也没有 B 1—2个 C 3-5个 D 6个或6个以上
2.近一年来您： （只选一项）
(1)远离家人，且独居一室。 (2)住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。
(3)和亲戚或朋友住在一起。 (4）和家人住在一起。
3.您与邻居：（只选一项）
(1)相互之间从不关心，只是点头之交。 (2)遇到困难可能稍微关心。
(3)有些邻居都很关心您。 (4)大多数邻居都很关心您。
4.您与亲友： （只选一项）
(1)相互之间从不关心，只是点头之交。 (2)遇到困难可能稍微关心。
(3)有些亲友很关心您。 (4)大多数亲友都很关心您。
5. 您在日常生活中，在哪些方面最需要得到帮助： （可多选）
（1）繁重农活 （2）教育孩子 （3）精神文化生活 （4）照顾老人 （5）财物和人生安全 （6）卫生医疗
6.从家庭成员得到的支持和照顾（在无、极少、一般、全力支持四个选项中，选择合适选项）
| 无 | 极少 | 一般 | 全力支持 | |
| 夫妻 | ||||
| 父母 | ||||
| 儿女 | ||||
| 兄弟姐妹 | ||||
| 其他成员（如嫂子） |
（1）无任何来源。 (2)下列来源：（可选多项）
A.配偶；B.其他家人；C.亲戚；E.朋友；F.工作单位；G.社区、街道、村委会等官方或半官方组织；H.宗教、社会团体等非官方组织；I.其它（请列出）
8.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
(1）无任何来源。 (2)下列来源（可选多项）
A.配偶； B.其他家人；C.朋友D.亲戚；E.朋友；F.工作单位；G. 社区、街道、村委会等官方或半官方组织； H.宗教、社会团体等非官方组织；I.其它（请列出）
9.您遇到烦恼时的倾诉方式： （只选一项）
(1)从不向任何人诉述． (2)只向关系极为密切的1-2个人诉述。
(3)如果朋友主动询问您会说出来。 (4)主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。
10.您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）
(1)只靠自己，不接受别人帮助。 （2）很少请求别人帮助。
(3)有时请求别人帮助。 (4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援。
11.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）
（1）从不参加 (2)偶尔参加
(3）经常参加 (4)主动参加并积极活动。
第五部分
说明：以下列出的是当你在生活中经受到挫折打击卜或遇到困难时可能采取的态度和做法。请你仔细阅读每一项，然后在右边选择回答，“不采取”为0，“偶尔采取”为1，“有时采取”为2，经常采取为3，请在最适合你本人情况的数字上打“”。
| 不采取 | 偶尔采取 | 有时采取 | 经常采取 | |
| 1.通过劳动或一些其他活动解脱 | □ | □ | □ | □ |
| 2.与人交谈，倾诉内心烦恼 | □ | □ | □ | □ |
| 3.尽量看到事物好的一面 | □ | □ | □ | □ |
| 4.改变自己的想法，重新发现生活中什么重要” | □ | □ | □ | □ |
| 5.不把问题看得太严重 | □ | □ | □ | □ |
| 6.坚持自己的立场，为自己想得到的斗争 | □ | □ | □ | □ |
| 7.找出几种不同的解决问题的方法 | □ | □ | □ | □ |
| 8.向亲戚朋友或邻居寻求建议 | □ | □ | □ | □ |
| 9.改变原来的一些做法或自己的一些问题 | □ | □ | □ | □ |
| 10.借鉴他人处理类似困难情景的办法 | □ | □ | □ | □ |
| 11.寻求业余爱好，积极参加文体活动 | □ | □ | □ | □ |
| 12.尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒 | □ | □ | □ | □ |
| 13.试图休息或休假，暂时把问题（烦恼）抛开 | □ | □ | □ | □ |
| 14.通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼 | □ | □ | □ | □ |
| 15.认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待 | □ | □ | □ | □ |
| 16.试图忘记整个事情 | □ | □ | □ | □ |
| 17.依靠别人解决间题 | □ | □ | □ | □ |
| 18.接受现实，因为没有其它办法 | □ | □ | □ | □ |
| 19.幻想可能会发生某种奇迹改变现状 | □ | □ | □ | □ |
| 20.自己安慰自己 | □ | □ | □ | □ |
| 1.请在下面横线的相应位置标示出你的婚姻幸福程度。中间点“幸福”代表大多数人的幸福程度。 | ||||||||||||
| 非常不幸福 幸福 非常幸福 | ||||||||||||
| 下列项目描述你与配偶之间意见一致或不一致的程度。请在相应的位置划勾。 | ||||||||||||
| 总是 一致 | 几乎 一致 | 偶尔 一致 | 偶尔不 一致 | 几乎不 一致 | 总是不 一致 | |||||||
| 2.操持家庭财政 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | ||||||
| 3.娱乐方面 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | ||||||
| 4.情感的表达 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | ||||||
| 5.教育孩子 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | ||||||
| 6.性生活 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | ||||||
| 7.生活行为习惯 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | ||||||
| 8.家庭生活安排 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | ||||||
| 9.对待亲戚的方式 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | ||||||
| 10.对待老人的方式 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | ||||||
| 10.当意见不一致时通常导致 | A丈夫让步 | B妻子让步 | C相互让步而达到一致 | |||||||||
| 11.你们一起从事感兴趣的户外活动吗？ | A完全一起 | B有时 | C极少时间 | D没有 | ||||||||
| 12.在闲暇时你通常愿意 | A呆在家里 | B外出活动 | ||||||||||
| 13.在闲暇时你的配偶通常愿意 | A呆在家里 | B外出活动 | ||||||||||
| 14.你有后悔过结婚吗？ | A经常 | B偶尔 | C极少时间 | D从不 | ||||||||
| 15.如果你再重新生活一次，你将 | A与同一个人结婚 | B与另一个人结婚 | C不结婚 | |||||||||
| 16.你信任你的配偶吗？ | A几乎不 | B很少 | C基本上 | D完全 | ||||||||
这部分有23个题目。对每个题目描述的内容，请您根据自己的实际态度，在“很不满意”到“非常满意”之间进行选择，并在相应的位置打“”。
| 很不满意 | 较不满意 | 一般 | 比较满意 | 非常满意 | |
| 1. 您对目前的农村 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 2. 您对所在村的社会治安 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 3. 您对目前的社会医疗保险制度 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 4. 您对目前的工作效率 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 5. 您对目前的经济收入 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 7. 您对目前的物价水平 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 8. 您对目前的消费能力 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 9. 您和家庭成员之间的关系 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 10. 您对目前的住房条件 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 11. 您对目前家里的储蓄状况 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 12. 您对村里的生活设施 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 13. 您对目前的交通设施 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 14. 您对村里的生产设施 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 15. 您对农村的医疗设施 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 16. 您对目前的教育设施 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 18. 您对目前的休闲娱乐方式 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 19. 您对自己的适应能力 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 20. 您对自己的身体状况 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 21. 您对自己的个人心态 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 22. 您对自我价值的实现 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 23. 您对您的社会交往 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 24. 您对未来生活的信心 | □ | □ | □ | □ | □ |
| 25. 您对个人发展机会的公平 | □ | □ | □ | □ | □ |
请根据自己的实际情况填写。
| 您丈夫外出打工几年了 | ||||
| 您是自愿留在家里吗? | A是，自愿 | B不是，没有办法 | ||
| 您认为丈夫外出后家里的生产任务重吗 | A很轻 | B中等 | C偏重 | D很重 |
| 您和丈夫多长时间联系一次? | A每天 | B每周 | C每月一次 | D更长时间才联系 |
| 您和丈夫吵架吗? | A经常吵架 | B有时吵架 | C很少吵架 | D从不吵架 |
| 丈夫不在家时你有孤单寂寞的感觉吗？ | A经常有 | B有时会 | C很少 | D从没有过 |
| 两地分居对夫妻关系影响大吗? | A很大 | B有一些影响 | C没啥影响 | D能促进感情 |
| 您认为您的婚姻幸福吗 | A很不幸福 | B有点不幸福 | C比较幸福 | D很幸福 |
| 您对丈夫的收入情况 | A很不满意 | B有点不满意 | C 比较满意 | D很满意 |
| 您丈夫回家的频率 | A每周回来 | B每月回来 | C每年回来 | D几年都难得回来 |
| 您与孩子的相处怎么样？ | A关系很差 | B有点不好 | C比较好相处 | D关系很好 |
| 您与公婆相处怎么样？ | A关系很差 | B有点不好 | C比较好相处 | D关系很好 |
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