江苏省住院病历质量评定标准(2013版)

说明：

1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：

（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了1病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。

4.另外几项需要说明的问题：

1）第35条，系指在首次病程记录或病程记录中有对患者病情的评估记录即可。

2）第47条，对住院30天以上的病例需有全病区或全科室医师参与的大查房，经治医生在病程记录中记录评价分析内容。

3）第76条，检查者调阅医学院附属医院教学查房记录本，按照住院号抽取病历，对照二者是否相符合。

4）第－72条，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人（监护人）签字，但须提供其法定代理人（监护人）的有效身份证明复印件。

每份病历发生任何一项重度缺陷即为不合格病历（即等同丙级病历）。