外科疾病一般护理常规

1、入院接待  病人入院时护士应热情主动迎接，准备好床单位，做好入院宣教，建立住院病历及一览卡，并通知管床医生。

2、病情观察  测量体温、脉搏、呼吸、血压及体重。体温正常者每天测量3次，3天后改为每天2次；发热及术后病人每天测量4次，体温正常后改为每天2次；高热者每4小时测量1次。掌握病情，了解诊断和治疗，严密观察病人症状及体征变化。

3、饮食护理  根据病情做好术前，术后饮食指导及饮食前、后护理。

4、排便护理  3天未排大便者，按病情给予缓泻药、简易通便或灌肠处理（禁食或无渣饮食者除外）。

5、预防感染  遵守无菌操作原则，护理操作前后必须洗手（或手消毒），防止交叉感染。

6、急腹症护理  急诊病人未明确诊断前暂禁食及禁用镇痛药物，及时告知医生诊治，做好抢救准备及必要处理。

7、心理护理  关心、安慰病人，增强病人信心，使其积极配合治疗和护理。

健康指导  根据病情做好疾病相关知识及药物知识宣教，指导病人进行手术前后特殊体位及功能锻炼。

第二章  外科感染

外科感染是指需要外科手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术、器械检查或有创性检查、治疗后的感染。按致病菌种类分为非特异性感染和特异性感染两大类。非特异性感染如痈、蜂窝织炎、急性阑尾炎、急性骨髓炎等；特异性感染如破伤风、气性坏疽、结核病等。

1、体位与休息   适当休息，局部感染病人患肢抬高并制动；全身化脓性感染病人应卧床休息；破伤风病人住单人隔离病房，严格执行接触隔离制度，病房用深色窗帘，避免强光刺激，保持安静，谢绝探视，专人守护；气性坏疽病人执行接触隔离制度，抬高患肢。

2、饮食与营养   加强营养和支持疗法，给予高蛋白、高热量、丰富维生素饮食，必要时可少量多次输注新鲜血或成分输血，酌情提供肠内或肠外营养支持。

3、病情观察及药物治疗的护理

（1）局部感染病人观察及护理：观察局部红、肿、热、痛的变化，炎症区域是否扩大，有无全身反应如畏寒、发热等。面部，尤其是“危险三角区”的感染严禁挤压。局部感染早期可采用理疗或外敷药物等，促使炎症消退，脓肿有波动时应及时切开引流，保持引流通畅，按医嘱及时应用抗生素治疗，糖尿病病人应积极治疗，控制好血糖水平；做好降温、镇痛等对症处理，加强生活护理。

 （2）全身感染病人观察及护理：严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸和血压，注意神志变化和有无内脏损害表现，注意有无新的转移性脓肿出现，如有应及时切开引流，警惕发生感染性休克。根据医嘱及时、准确应用抗生素；预防并发症；高热病人给予物理降温。

  （3）破伤风病人观察及护理：密切观察病情变化及用药效果。频繁抽搐者注意抽搐发作的症状、持续时间和间隔时间等，做详细记录；按医嘱使用镇静和安眠药物；保护病人安全，防止意外损伤；床边常规备好急救用物，必要时行气管切开。

   （4）气性坏疽病人观察及护理：密切观察体温、脉搏、呼吸和血压变化，警惕感染性休克发生，密切观察伤口疼痛、肿胀情况，是否出现捻发音；伤口分泌物做细菌培养，连续3次阴性者可解除隔离。

4、心理护理  关心和体贴病人，了解病人情绪变化，消除病人及家属的顾虑，缓解其不良情绪；鼓励病人树立战胜疾病的信心。

5、健康指导  注意个人卫生和皮肤清洁；积极预防和治疗原发性病灶，正确、及时处理伤口，加强自我保护，避免创伤；进行功能锻炼，促进患肢功能尽快恢复。

第三章  围手术期护理常规

1、    外科术前病人一般护理常规

（1）    饮食与休息：根据病人手术的种类、方式、部位和范围，给予饮食指导，鼓励摄入营养丰富、易消化的饮食。适当活动，保证充足睡眠，减少体力消耗。

（2）    心理护理：了解病人心理变化，解除顾虑，取得合作。

（3）    常规检查；协助医生做好肝、肾、肺、心脏等重要脏器功能检查，乙型肝炎、输血全套及血型检查，血、尿、粪3大常规检查等。

（4）    呼吸系统准备：鼓励病人术前练习有效咳嗽、排痰等方法，吸烟者术前2周停止吸烟，防止呼吸道分泌物过多。已有呼吸道感染者，给予有效治疗。

（5）    消化道准备：成年人术前12小时禁食，4~6小时禁水，肠道手术按要求做肠道准备。

（6）    皮肤准备：术前1天沐浴、洗头、修剪指甲及更衣，做好手术区皮肤准备。

（7）    术前适应性训练：指导病人练习在床伤使用便盆，男性病人还应学会在床上使用尿壶；教会病人自行调整体位和床上翻身的方法，以适应术后体位的变化；指导练习术后体位的变化，指导练习术中所需体位，减轻病人的不适感。

（8）    病情观察：观察生命体征及病情变化，详细询问病人有无不宜手术的情况。

（9）    健康指导：告知术前准备的重要性，以取得病人的配合；介绍手术室的环境和术中配合注意事项等。

（10）    手术日晨护理

①    测量体温、脉搏和呼吸，详细询问病人有无不宜手术的情况。嘱病人取下活动义齿、戒指、项链、发卡和其他贵重物品。

②    遵医嘱肌肉注射麻醉前用药，留置胃管、导尿等。病人送至手术室前与手术室护士共同查对姓名、床号、住院病历号、领血单，填写手术病人交接单，术中用药随同病人带入手术室，排尽尿液。

③    病人入手术室后，准备麻醉床，备好床旁用物，根据病情备好急救药品及设备。、

2、    外科术后病人一般护理常规

（1）    床边交接：向麻醉师详细了解手术经过，观察病人意识恢复和麻醉苏醒情况，做好床边交并填写手术病人交接单。搬动病人时动作轻稳，注意保暖。检查静脉输液是否通畅。根据病人麻醉种类及手术部位取适当体位。正确连接各种引流装置，并妥善固定引流袋。

（2）    饮食护理：全身麻醉后非消化道手术病人术后6小时无恶心、呕吐可进流食，逐渐改为软食、普通饮食；胃肠道手术后需禁食，禁食期间由静脉补充充足的水、电解质和营养素，必要时早期提供肠内和肠外营养支持，根据胃肠功能恢复情况从流质饮食逐步过渡至普食。

（3）    病情观察

①    生命体征：根据病情及医嘱定时测量血压、脉搏、呼吸、体温至生命体征平稳。发现早期休克征象或其他异常情况应即可告知医生，并做好抢救准备。

②    切口观察：观察切口有无渗血、渗液，保持切口辅料清洁干燥。观察切口有无疼痛及疼痛的时间、部位、性质和规律，并给予相应的处理和护理。

③    引流护理：保持各引流管通畅，防止堵塞或扭曲，观察引流液的量及性状并记录，定期更换引流装置。

④    排尿护理：术后6~8小时未排尿者应检查膀胱是否充盈，可诱导排尿，必要时给予导尿处理。

（4）    早期活动：术后第1~2天指导病人床上活动，深呼吸及咳嗽、自行翻身和坐起、四肢主动活动，术后3~4天可试行下床活动，活动程度根据病情循序渐进。

（5）    心理护理：加强与病人沟通，了解病人的心理反应，鼓励病人表达自己的感受，给予安慰和解释，消除不良心理。

（6）    健康教育：指导病人合理饮食，保证机体足够的能量，有利于康复；鼓励早期下床活动，减少并发症发生；保护切口局部皮肤，伤口未愈者应定时换药；带引流袋出院者防止脱出，观察引流情况，定期更换引流装置，注意休息，劳逸结合，促进机体功能的恢复。

第四章  神经外科疾病护理常规

一、神经外科一般护理常规

1、    按外科疾病病人一般护理常规。

2、    体位护理：颅脑损伤及开颅术后的病人在病情许可时：抬高床头15~30°。

3、    饮食与营养：神志清醒者，给予低盐饮食。昏迷者，留置胃管行鼻饲饮食。颅内压增高病人，必须严格控制液体摄入量。

4、    病情观察

（1）    意识情况：观察病人意识变化，按其意识障碍程度可分：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，如果病人意识由清醒转为昏迷或昏迷进行性加深，说明有脑受压或脑疝发生。

（2）    瞳孔观察：双侧瞳孔的形状、大小、是否等大等圆，对光发射是否灵敏等。

（3）    生命体征：危重病人每2小时测量生命体征1次。如果脉搏慢而有力，呼吸深慢，血压进行性升高，应警惕颅内压增高或脑疝的发生。伤后早期，由于组织创伤反应，可有中等程度发热，伤后即发生持续性高热，多系视丘脑下部或脑干损伤。如果体温降至正常后又增高，应考虑感染并发症。

（4）    其他：肢体活动是否对称，肌力及肌张力情况，有无瘫痪。有无急性颅内压增高的表现，如剧烈头痛、频繁呕吐等。

5、    保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物及呕吐物，呕吐时将头偏向一侧以免误吸。短期不能清醒者，行气管插管或气管切开，必要时使用呼吸机辅助呼吸，加强气管插管、气管切开病人的护理。

6、    排尿、排便的护理

（1）    排尿困难者，定时按摩膀胱；如伴有尿潴留，留置尿管；长期留置尿管者，行尿管护理每日2次；尿失禁者，男病人可用尿套，女病人按时接尿，及时更换床单，保持会阴部清洁干燥。

（2）    3天以上未排大便者给予缓泻药或开塞露。颅内压增高病人禁用大量液体灌肠。

7、    躁动护理：躁动病人禁用（冬眠疗法除外）。癫痫发作者可遵医嘱给予镇静药，如地西泮、苯巴比妥等。应用床栏及约束带，防止外伤及意外。

8、    预防并发症

（1）    压疮：保持皮肤清洁干燥，定时翻身。

（2）    暴露性角膜炎：眼睑闭合不全者，给予眼膏保护，用纱布遮盖眼睑。

（3）    肺部感染：加强呼吸道护理，定期翻身排背，保持呼吸道通畅。

（4）    废用综合征：加强语言、肢体功能训练，保持肢体处于功能位，每天2~3次做四肢关节被动活动及肌肉按摩，防止肢体挛缩和畸形。

9、    健康教育

（1）    饮食指导:给予营养丰富的食物，保证机体的营养供给，不能进食者给予鼻饲。

（2）    康复锻炼：加强功能锻炼，预防肌肉萎缩，最大限度恢复运动功能。

二、颅内压增高

颅内压增高是许多颅脑疾病所共有的综合征。当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过可代偿的容量，导致颅内压持续高于1.96Kpa(200mmH2O)，并出现头痛、呕吐和视盘水肿三主征时，称为颅内压增高。处理原则是尽早解除原发病因，病因不明者或一时不能解除病因者，可采用脱水治疗，应用激素，冬眠低温治疗及手术减压等。

1、    按神经外科疾病病人一般护理常规。

2、    体位护理：绝对卧床休息，避免颅内压骤然升高，抬高床头15°~30°。

3、    氧气吸入：持续或间接吸氧，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。

4、    饮食与营养：成年人每天液体入量不宜超过2000ml，可根据病人意识状态、胃肠功能状况确定饮食种类。鼻饲者，鼻饲液或肠内营养液温度应与病人的体温相同或略低于体温水平。

5、    病情观察：密切观察病人意识、瞳孔、生命体征变化，警惕颅内高压危象发生。急性颅内压增高时，常有明显的进行性意识障碍，甚至昏迷，应警惕脑疝发生，频繁呕吐时应避免误吸或窒息。

6、    药物应用

（1）    脱水治疗：常用20%甘露醇125~250ml，15~30分钟滴完，可间隔4~6小时重复使用1次，每天2~4次；呋塞米20~40mg口服、静脉或肌肉注射，每天2~4次。应用过程中注意观察血电解质、血糖及肾功能和尿量的变化；病情危重者，准确记录24小时出入液量，维持水、电解质平衡。脱水药物应按医嘱定时给药，停药前逐渐减量或延长给药间隔时间，防止颅内压反跳。

（2）    激素治疗：按医嘱给药，注意保护注射部位的血管，避免静脉炎的发生，观察有无消化道应激性溃疡等不良反应。

（3）    抗癫痫药物治疗：遵医嘱定时定量给予抗癫痫药物，一旦发作应及时给予抗癫痫及降低颅内压处理，癫痫发作时应注意安全保护。

7、    冬眠低温疗法护理：将病人安置于单人房间，室内光线宜暗，遵医嘱给予足量冬眠药物，物理降温时注意局部皮肤的保护，避免冻伤；复温不可过快，以免出现颅内压“反跳”、体温过高或酸中毒等。

8、    心理护理：头痛、呕吐等不适应及时处理，以缓解病人烦躁不安、焦虑等心理反应。

9、    健康指导：躁动病人应该寻找原因及时处理，切忌强制约束。如有尿潴留，及时留置尿管。

三、急性脑疝

当颅腔内某一分腔有占位病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，导致脑组织由高压区向低压区移位，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，压迫脑干，产生相应的临床症状和体征，称为脑疝。脑疝是脑疝是颅内压增高的危象和引起死亡的主要原因，关键在于及时发现和处理。

1、    按神经外科疾病病人一般护理常规。

2、    急救护理

（1）    快速静脉输注20%甘露醇、呋塞米等强效脱水利尿药，并观察脱水效果。

（2）    保持呼吸道通畅，有效给氧。呼吸不畅者立即行气管插管，必要时行气管切开。

（3）    密切观察意识、呼吸、血压、心率、瞳孔变化，观察有无肢体运动功能障碍，如有异常，及时通知医生处理。

（4）    快速做好术前特殊检查及术前准备。

四、颅脑损伤

颅脑损伤占全身损伤的15%~20%，仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及致死率均居首位，可分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤，三者可单独或合并存在。

1、    按神经外科疾病病人一般护理常规。

2、    体位护理：绝对卧床休息，除休克者可采用头高位，抬高床头15°~30°。

3、    饮食与营养：损伤急性期禁食48~72小时，输液维持营养水、电解质平衡，无消化道出血者可给予流质、半流质或软食，昏迷者给予鼻饲。

4、    生命体征：严密监测体温、脉搏、呼吸及血压的变化，密切观察意识、瞳孔及神经系统体征等情况，及时发现颅内压增高及脑疝的早期迹象。观察有无颅内低压综合征，大量脑脊液外漏可引起剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉细弱、血压偏低等，出现颅内压力低时补充大量水分可缓解其症状。

5、    预防感染：保持伤口清洁干燥，根据医嘱应用抗生素及破伤风抗毒素。

6、    心理护理：轻型脑损伤病人鼓励尽早自理生活，对恢复期的头痛、耳鸣、记忆力减退者给予解释与安慰，使其树立信心。

7、    健康指导

（1）    脑脊液漏护理：指导病人勿挖耳抠鼻，勿用力屏气排便、咳嗽、 擤 鼻或打喷嚏，禁忌腰穿。

（2）    用药指导：外伤性癫痫病人应定期服用抗癫痫药物，不得单独外出。

（3）    功能锻炼：指导病人进行语言及记忆力锻炼。加强肢体功能训练，防止肢体挛缩和畸形。

第五章  胸部外科疾病护理常规

一、心胸外科一般护理常规                                               

1、    按外科疾病病人一般护理常规。

2、    活动与休息：注意休息，适量活动，避免劳累，保证充足睡眠。

3、    饮食与营养：进普食，有水肿、心肺功能不全者应给予低盐饮食。食管疾病有梗阻或压迫症状时，给予半流质或流质饮食，必要时静脉补充水、电解质或提供肠内、肠外营养。

4、    病情观察

（1）    生命体征：病人入院后测量体温、脉搏、呼吸每天3次连续测量3天，若体温在37.5℃以上继续测至体温正常3天，测体重、血压每周1次。

（2）    症状和体征：观察有无胸痛、胸闷、气促、咳嗽、咳痰、咯血、呕吐等症状。

5、    辅助检查：肺部疾病病人，收集清晨痰液行痰培养及药敏试验检查，必要时送痰标本查抗酸杆菌、癌细胞检查。

6、    心理护理：关心、安慰病人，耐心解释，消除其顾虑及恐惧，树立战胜疾病的信心。

7、    健康指导

（1）    预防呼吸道感染：对嗜烟、酒病人，劝其戒烟，减少术后呼吸道分泌物。

（2）    口腔护理：朵贝溶液、甲硝唑或生理盐水漱口，每天3-4次。

（3）    体位引流：肺部化脓性疾病者痰量多时需行体位引流。按病灶部位指导病人采取合适体位，如病灶在下叶，取俯卧位，床脚抬高15°-20°；病灶在中叶，取仰卧位，床脚抬高15°-20°；病灶在上叶，取半卧位，角度为30°-60°。每天2-3次，每次10-15分钟，以促进痰液排出。

二．胸部损伤

胸部损伤是指胸壁、胸膜及胸腔内脏器，由于外来暴力作用或器械（刀、等）所致的损伤。根据是否穿破壁层胸膜、胸膜腔与外界是否相通，分为闭合性和开放性两大类。严重损伤者往往可发生呼吸循环障碍，严重缺氧、休克等，必须及时抢救。

1、    急救处理

（1）    连枷胸：用厚敷料加压包扎患处胸壁，以消除反常呼吸。

（2）    开放性气胸：用多层凡士林纱布外加棉垫迅速封闭胸壁伤口，变开放性气胸为闭合性气胸。

（3）    积气量多的闭合性气胸或张力性气胸：立即用粗针头于伤侧第二肋间锁骨中线处刺入胸膜腔排气，再实行胸腔闭式引流。

（4）    休克：立即补充血容量，抗休克处理。病情无明显好转且出现胸膜腔内活动性出血者，迅速做好剖胸探查止血术的准备。

2、体位护理：病情稳定者取半卧位，休克病人取休克卧位。

3、 饮食护理：暂禁食、水。

4、 病情观察

（1）生命体征：严密观察生命体征、神志、瞳孔、胸部、腹部和肢体活动等情况，警惕复合伤发生。

（2）保持呼吸道通畅：氧气吸入，观察呼吸频率、节律及幅度等，病人是否有气促、发绀、呼吸困难等症状，有无气管移位，皮下气肿等。

（3）必要时测定CVP和尿量等，注意观察有无心脏压塞征象。

5、胸腔闭式引流    保持胸腔闭式引流通畅，观察引流液的颜色、量及性状，若引流血量≥200ml/h，并持续2-3小时以上，警惕活动性出血。

6、药物应用   遵医嘱补液（有创伤性湿肺的病人，应控制输液速度15-30滴/分，）使用抗生素，应用镇痛药，有开放性伤口者应注射破伤风抗毒素。

7、心理护理：关心、安慰病人，消除其顾虑及恐惧，帮助其树立战胜疾病的信心。

8、健康指导

（1）    活动与休息：鼓励病人早期活动，注意适当休息，合理营养，指导训练腹式呼吸及有效咳嗽排痰。

（2）    定期复诊：定期复查，不适随诊。肋骨骨折病人3个月后复查X线片，了解骨折愈合情况。 

第六章  骨科疾病护理常规

一、骨科一般护理常规

1、    按外科疾病病人一般护理常规。

2、    体位护理：除上肢骨折病人外，头、颈、躯干、下肢骨折病人，均睡硬板床，四肢损伤病人，抬高患肢，保持患肢功能位置；凡固定牵引或内固定术后病人，搬动时应保持患肢功能位。

3、    饮食护理：损伤或术后早期给予清淡、易消化饮食，病情稳定后给予高热量、高蛋白、高维生素及粗纤维饮食，鼓励病人多饮水，保持大便通畅，维持正常尿量，预防骨质脱钙引起泌尿系统结石和感染。

4、    病情观察：观察全身及局部情况，注意肢体末梢循环改变。

5、    药物应用：遵医嘱给予抗生素及镇痛药物，防治感染，减轻疼痛。

6、    基础护理：做好基础护理，预防各种并发症，如压疮、坠积性肺炎等。

7、    心理护理：关心、安慰病人，消除其紧张及恐惧心理，鼓励其面对现实、树立战胜疾病的信心。

8、    功能锻炼：在病情允许下，指导病人循环渐进地进行功能锻炼。

二、骨折

骨折是指骨的完整性或连续性中断。骨折后可因出血过多，剧烈疼痛及广泛的软组织损伤而导致休克，局部一般症状有疼痛、压痛、肿胀、瘀斑和肢体功能障碍。局部特有体征为肢体外观畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感。处理原则为复位、固定、早期康复治疗和预防并发症。

（一）    四肢骨折护理

1、    按骨科病人一般护理常规。

2、    体位护理：除上肢骨折外，病人一律睡硬板床，抬高患肢，并保持肢体功能位置。长期卧床病人，鼓励多饮水，预防骨质脱钙引起泌尿系统介绍和感染。

3、    饮食与营养：骨质或术后早期给予清淡饮食，必要时可少量多次输血或白蛋白等。病情稳定后给予高热量、高蛋白、高维生素及粗纤维饮食，保持大便通畅。

4、    病情观察

（1）    严密观察生命体征，注意有无休克征象。

（2）    观察早期并发症

①    脂肪栓塞综合征：如病人出现呼吸困难、神志恍惚、突发高热，胸部、颈肩部出血点，应警惕脂肪栓塞综合征的发生。

②    骨筋膜室综合征：如病人肢体极度肿胀、发绀、麻木、持续性疼痛、肢端动脉搏动减弱或消失，出现手套式麻痹，肢体屈曲等症状，应警惕发生骨筋膜室综合征。

（3）    观察患肢血供

①    严格观察患肢末梢血液循环及活动情况，如出现剧烈疼痛、肿胀、麻木、皮温降低、苍白或发绀，应立即查明原因，及时对症处理。

②    抬高患肢略高于心脏水平（防止过度抬高），禁止热敷、按摩，以免加重组织缺血。

③    如夹板或石膏绷带固定病人出现局部持久性疼痛，应考虑局部受压、缺血，必要时配合医生打开外固定，进行处理。

（4）    伤口护理：密切观察渗血、渗液情况，及时更换敷料。对感染严重的伤口，应及时清创、引流、湿敷等处理。

5、    药物应用：遵医嘱给予抗生素及镇痛药物，防治感染，减轻疼痛。

6、    基础护理：满足病人生活需求，预防各种并发症，如坠积性肺炎、压疮等。

7、    心理护理：关心病人，耐心解释，消除其紧张及恐惧心理，鼓励面对现实，帮助其树立战胜疾病的信心。

8、    功能锻炼：讲解功能锻炼的意义及方法，指导病人按计划、循序渐进地进行功能锻炼。

（1）    骨折早期（伤后1~2周）：以患肢肌肉的静力收缩为主，如上肢骨折可做推拿和手指的屈伸活动。股骨骨折可做股四头肌舒缩运动，踝关节的背伸、背屈运动，推动髌骨运动。

（2）    骨折中期（伤口3~8周）：应加大肌肉的收缩力量和附近关节的活动度，以主动活动为主。活动量和力度以下产生局部剧烈疼痛为原则。

（3）    骨折晚期（8周后）：以肌肉的主动锻炼为主，锻炼时应逐渐增加肌肉的负荷量，下肢可部分负重行走，待肌力增强后可逐步去除拐杖。

（二）    脊柱骨折护理

1、    按骨科病人一般护理常规。

2、    体位与搬运

（1）    禁忌脊柱前屈、旋转等活动，移动病人时采取轴线翻身，3人同时分别扶托病人颈肩部、腰骶部及双下肢，维持脊柱水平位，翻身时应上、下身同时旋转，避免扭曲，以免继续损伤造成截瘫。

（2）    疑有颈椎骨折者，应平卧硬板床，沿纵轴牵引头部，维持颈椎于伸直位，用颈托固定颈部，颈椎向左右两侧摆动，防止发生高位截瘫。

3、    截瘫者，按外伤性截瘫病人常规护理。

4、    饮食与营养：保证足够营养素摄入，提高机体抵抗力。

5、    基础护理：保持床铺清洁干燥，使用防压器具，按摩受压部位，预防压疮发生。

6、    功能锻炼：指导病人保持适当体位，定时进行全身所有关节全范围的被动活动和按摩及进行腰背肌功能锻炼，预防废用性萎缩和关节僵硬。

（三）    骨盆骨折护理

1、    按骨科病人一般护理常规。

2、    皮肤护理：单纯骨盆缘骨折或骨盆环前弓骨折，不影响负重者，卧硬板床休息3~4周，为防止骨折移位，切勿随意搬动或更换体位，每1~2小时抬高骶尾部，预防压疮。骨折愈合后方可向患侧卧位。

3、    病情观察

（1）    全身情况：密切监测全身情况，包括神志、体温、呼吸、血压、尿量、皮肤黏膜出血征象，必要时监测中心静脉压或肺动脉楔压，警惕休克的发生或加重。

（2）    腹部情况：观察病人有无腹痛、腹胀、呕吐、排尿障碍，观察肠鸣音的变化和有无腹膜刺激征，疑有腹腔内出血者行腹腔穿刺协助诊断。

（3）    排尿及排便：观察有无血尿，排尿困难或无尿，以判断膀胱、尿道损伤情况。合并尿道损伤者，应留置导尿管，膀胱造口者，按泌尿外科引流管护理。如有疼痛、出血，可做肛门指检，判断有无肠损伤情况，便秘者遵医嘱使用开塞露。会阴部软组织开放性损伤者，便后保持局部清洁、干燥。

4、    饮食护理：鼓励病人进食高纤维食物，新鲜蔬菜、水果，多饮水。

5、    心理护理：评估心理状况，进行有针对性的心理护理。

6、    牵引病人按牵引常规护理。

7、    功能锻炼：协助、指导病人合理活动，牵引病人12周后可持重。长期卧床病人练习深呼吸，进行肢体等长收缩，活动上、下关节。

三、手外伤

手外伤是临床常见的损伤，主要表现为手部皮肤损伤、手部肌腱损伤、手部血管神经损伤、手部骨与关节损伤。治疗原则为早期正确伤口止血，及时清创减少伤口污染，保存手的功能，术后将手固定于功能位，伤口愈合后尽早解除外固定，进行功能锻炼。

1、    按骨科病人一般护理常规。

2、    急救处理：现场急救包括止血、减少创口感染、防止再损伤，同时迅速转送，以争取时间早期治疗。若发生骨折，应予临时固定：若有大血管损伤引起大出血，应在上臂上1/3处予止血带止血，局部垫衬垫，记录时间，每隔1小时松开止血带5~10分钟。

3、    早期清创：对开放性损伤，应争取在伤后6~8小时进行清创，以减少感染机会。

4、    术后护理

（1）    按外科术后病人一般护理常规

（2）    保持功能位：用石膏托或小夹板固定于功能位，保持腕关节背伸30°，稍尺倾，掌指及指间稍屈和拇指对掌位。

（3）    预防感染：伤口渗血、渗液较多时应及时更换敷料，防止感染。损伤严重及早应用抗生素和破伤风抗毒素。同时观察体温的改变，如体温上升、伤口有臭味，应及时报告医生，并协助处理。

（4）    保暖：寒冷可使血管收缩，不利于损伤愈合。室温应保持20℃左右，必要时局部可用烤灯保暖，但注意温度不宜过高，慎防烫伤。

（5）    患肢观察：包扎手部伤口时，指端应外露，以利于观察末梢循环情况，如发现手指苍白或发绀，皮温降低，肿胀明显时应立即报告医生，并适当抬高肢体，改善循环。手外伤伴有神经损伤者可出现感觉消失，营养障碍等改变，应注意保护，避免擦伤、冻伤、烫伤。

（6）    功能锻炼：尽早进行被动和主动锻炼，防止关节僵硬。

四、腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出刺激或压迫马尾神经根引起的一种综合征。主要变现为腰痛、坐骨神经痛，同时伴有腰部活动受限，受累神经根支配的感觉、运动或反射的改变。临床常采用非手术治疗和手术治疗。非手术治疗方法包括绝对卧床、骨盆牵引、推拿按摩、理疗、硬膜外封闭等。手术治疗方法包括腰椎间盘突出物摘除术或经皮穿刺髓核摘除术等。

1、    术前护理

（1）    按骨科病人一般护理常规。

（2）    卧位与活动：病人卧硬板床、仰卧位，抬高床头30°，腘窝处放一软枕，翻身时避免弯曲脊柱。指导练习床上大、小便。卧床3周后，酌情戴腰围下床活动。

（3）    饮食与护理：给予高热量、高蛋白、高维生素的粗纤维食物，多饮水，防止便秘，泌尿系统感染及结石，增强病人手术耐受力。

（4）    骨盆牵引：保持有效牵引，按牵引护理常规。

（5）    心理护理：关心、安慰病人，耐心解释，帮助其树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗和护理。

2、    术后护理

（1）    按外科术后病人的一般护理常规。

（2）    体位与活动：术后平卧6-8小时，根据病情及手术类型选择体位。术后24小时协助病人轴式翻身及做直腿抬高运动，防止神经根粘连，3天后鼓励病人主动直腿抬高。

（3）    病情观察

①    生命体征观察：观察血压、脉搏、呼吸的变化。

②    切口护理：观察伤口渗血情况，如渗血、渗液较多，应及时报告医生，并协助处理。

③    观察双下肢皮肤颜色、温度、感觉、运动恢复情况，如有疼痛加剧，下肢感觉、运动障碍加重，应及时报告医生处理。

④    引流管护理：观察引流液的颜色、量及性状。如发现引流液为黄色液体，并伴有头痛、恶心和呕吐应考虑脑脊液漏可能，须行夹管，抬高床尾，并报告医生处理。

3、    健康指导

（1）    功能锻炼：卧床期间坚持呼吸及四肢肌肉锻炼。术后第一天行直腿抬高锻炼，术后一周开始进行腰背部肌锻炼，提高腰背肌力，增强脊柱稳定性。锻炼方法可选用飞燕式，然后用五点支撑法，2周后高位3点支撑法，坚持每天3-4次，每次50下，循环渐进，逐渐增加次数，坚持半年以上。

（2）    出院指导

①    采取保护措施：指导正确使用腰围，避免活动时造成脊柱扭曲，平时坚持做工间操，卧硬板床。

②    保持正确的站、坐、行和劳动姿势：如抬重物时，髋、膝弯曲下蹲，腰背伸直，重量尽量压在着力点后，才用力抬起和迈步。

③    自我保护：加强营养，保持良好的心境，积极参加适当体育锻炼。

五、颈椎病

颈椎病系颈椎间盘退变及继发性椎肩关节退变所致脊髓、神经、血管损害而表现出的相应症状和体征。表现为颈部疼痛及僵硬、皮肤麻木、上肢肌力下降、步态不稳、眩晕、头痛、视觉障碍、异常出汗等。可采用非手术和手术治疗。对于有明显脊髓受压症状者和非手术治疗无效者，需采用手术治疗，方式为开窗减压加植骨融合或内固定术。

1、    术前护理

（1）    按骨科病人一般护理常规。

（2）    饮食护理：以高热量、高蛋白、高维生素饮食为主。

（3）    心理护理：关心、安慰病人，耐心解释，帮助其树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗和护理。

（4）    适应训练：前路手术病人术前须做气管推移训练，可避免或减轻因术中反复牵拉气管导致气管粘膜水肿而影响呼吸。后路手术病人应指导俯卧位训练。

（5）    疼痛护理：遵医嘱给予局部制动、封闭、牵引、理疗、必要时用药物缓解疼痛。

（6）    用物准备：病人进手术室后，床旁备气管切开包一个，沙袋两个，心电监护仪和吸氧装置。

2、

（1） 按外科术后病人一般护理常规。

（2） 体位护理：取平卧位，颈部制动，以颈托固定头颈部，翻身时注意保持头颈部在正中轴线上。

（3）病情观察

①生命体征观察：术后监测血压、脉搏、呼吸变化。观察病人面色和颈部肿胀情况，如出现颈部肿胀、呼吸困难、烦躁、发绀等症状，警惕局部出血或肿胀，通知医生及时处理。

②     伤口及引流护理：密切观察伤口渗血情况，保持引流通畅，观察引流液的性质和量。

③    四肢活动观察：观察四肢活动情况，及时发现有无感觉或运动功能障碍。

（3）    心理护理：术后病人症状有所缓解，但恢复过程较慢，可延续数月或更长，需多与病人交谈，给予安慰和鼓励，使其树立战胜疾病的信心。

（4）    基础护理：定时翻身，加强皮肤护理，防止压疮发生；鼓励病人多饮水，防止泌尿系统感染；痰多者协助叩背排痰，防止呼吸道感染。

3.健康指导

（1）功能锻炼：术后根据手术情况卧床1-2天，加强四肢床上活动，防止肌肉萎缩。术后1-2天视情况协助病人下床活动，以颈围保护颈部。

（2）出院指导

①活动与锻炼：增强颈部肌力，坚持颈部的活动锻炼方法为前、后活动和左、右旋转活动，避免寒冷刺激。长期伏案工作者应坚持颈部多方向活动，防止颈部疲劳过度。

②    保持正确姿势：睡眠时注意枕头的高度及位置，平卧时枕头不可过高，侧卧时枕头高度应与肩同等高度。术后继续佩戴颈围3个月，防止颈椎骤然过伸。 

六、创伤性截瘫

创伤性截瘫是脊柱骨折或脱位合并脊髓损伤后导致损伤平面以下感觉、运动、反射及大、小便功能不同程度的丧失，同时，因自主神经系统功能障碍而引起内脏各器官功能紊乱。

1、    按骨科病人一般护理常规。

2、    饮食护理：伤后一周，因消化功能紊乱，可引起腹胀，应适当饮食，用静脉输液方式补充营养。2-3周后消化功能恢复，则给予高热量、高蛋白、高糖类以及富含维生素和膳食纤维的饮食。

3、    病情观察

（1）    肢体活动：观察病人痛、温、触及位置觉的丧失平面及程度；观察肢体活动、截瘫平面变化、肢体感觉及运动恢复情况。

（2）    高热护理：高位截瘫者，出现中枢性高热时宜用物理降温并做好高热期间的护理。

（3）    低温护理：注意保暖，适当调高室温，必要时采用物理升温，但应防止烫伤。

4、    心理护理：了解病人的思想状况，安慰、鼓励病人，使其增强战胜疾病的信心，并积极配合治疗和护理。

5、    并发症预防及处理

（1）    压疮

①    保持床铺干燥、平整、清洁、避免皮肤受潮湿、摩擦等刺激。

②    保持皮肤清洁、干燥，每2-3小时翻身一次，骨隆突处贴减压敷料，避免受压。一旦发生压疮应积极处理，避免扩大及感染。

（2）    泌尿系统感染

①    预防感染：尿潴留者留置导尿，用0.05%碘伏消毒尿道口和外阴部，每天2次，每周更换引流袋2次，每个月更换导尿管一次。鼓励多饮水，每天饮水2000ml以上，预防泌尿系统感染及结石形成。

②    膀胱功能训练：持续导尿3天后开始夹管并定时开放，每4-6小时开放一次，以训练膀胱的舒缩功能。

（3）    呼吸道感染

①    经常变体位及叩背，鼓励并指导病人有效咳嗽、咳痰，必要时行超声雾化吸入，每天2次。

②    避免受凉，做好口腔护理。

③    进行深呼吸训练，如吹气球或呼吸锻炼器训练，以增加肺活量。

④    气管切开者应做好气管切开护理。

（4）    便秘：指导病人多饮水，多进食绿叶蔬菜、水果、蜂蜜，经常按摩腹部，促进肠蠕动，必要时给予便乃通或番泻叶泡水服用，或使用开塞露，灌肠等方法协助排便。

（5）    废用性萎缩：经常按摩肢体及四肢关节，病情稳定后开始实施肢体功能锻炼，防止肌肉萎缩、关节僵硬及静脉血栓形成。

6、    健康教育

（1）    康复训练：指导出院后继续康复训练，预防并发症发生。

（2）    使用康复用具：指导使用轮椅、助行器等。

（3）    定期复查：定期到医院复查，了解康复进展，调整康复计划。

七、骨与关节结核

骨与关节结核多为继发性结核，以脊柱结核发病率最高，其次是膝关节结核、髋关节结核和肘关节结核。临床表现为低热、盗汗、倦怠、局部疼痛、功能障碍、关节肿胀、肌肉萎缩、畸形、脱位、骨折、寒性脓肿和经久不愈的窦道，可有混合感染。采用非手术治疗和手术治疗。手术方式为清除病灶、切开排脓、关节融合和截骨术等。

1、    术前护理

（1）    按骨科病人一般护理常规。

（2）    饮食与营养：加强营养，改善病人一般情况，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。贫血者补充铁剂或输新鲜血。

（3）    体位与休息：制动以防止病灶扩散及病理性骨折。脊柱结核者应卧床，采用轴式翻身。四肢骨折可行石膏包扎或牵引。

（4）    控制感染：

①    抗结核治疗：术前应用抗结核治疗以防术后病变扩散和复发。服用药物期间应警惕肝脏功能受损及多发性神经炎的发生，可加用维生素B6以减少毒性反应。

②    结核性脓肿破溃已形成窦道者，应及时更换敷料。合并截瘫者，按截瘫病人常规护理。

2、    术后护理

（1）    按外科术后病人一般护理常规。

（2）    病情观察

①    生命体征观察：严密监测血压、呼吸、脉搏变化。

②    观察肢体颜色、皮肤弹性、色泽、毛细血管充盈试验、尿量等情况。

③    呼吸道监测：胸椎结核术后，胸部听诊示术侧呼吸音减低，叩诊呈鼓音，考虑为胸膜破损引起的呼吸困难，应立即报告医生，并协助处理。

（3）    抗结核治疗：术后继续应用抗结核药物3-6月。告知病人用药的重要性，并指导病人正确用药。服药期间坚持每个月复查肝功能，同时服用肌苷片等护肝药。

3、    健康指导

（1）    功能锻炼

①    休息与锻炼：卧硬板床，翻身时协助轴式翻身。长期卧床的病人，除截瘫或脊柱不稳者外，均应主动练习翻身、起坐或下床活动。

②    合并截瘫或脊柱不稳者应鼓励其做抬头、扩胸、深呼吸、咳嗽和上下肢运动，以增强心、肺功能和上肢的肌力。

（2）    出院指导

①    加强宣教：加强病人及家属结核病防治的宣教工作。

②    用药指导：指导病人坚持抗结核药物治疗，告知病人及家属如何观察药物的副作用。

③    饮食指导：加强营养，增强抵抗力，多吃高蛋白、高热量、高维生素类食物。

④    定期复查：结核病有复发的可能，故必须坚持用药2年，出院后3个月到医院随访复诊。

八、人工关节置换术

人工关节置换是指用生物相容性与机械性良好的金属材料制成的一种类似人体关节的假体，以手术的方法，将人工关节置换被疾病或损伤所破坏的关节。其目的是切除病灶，解除疼痛，恢复关节的活动与原有的功能。

1、    术前护理

（1）    按骨科病人一般护理常规。

（2）    术前行皮牵引或骨牵引，使关节周围皮肤松弛。

（3）    选择合适的人工关节，严格进行灭菌。

（4）    进行适应性训练，如床上排便、有力咳嗽的方法等。

2、    术后护理

（1）    按外科术后病人一般护理常规。

（2）    体位护理：术后平卧1-2周。患肢应保持外展中立位，穿防旋鞋制动，髋关节不能内收和外旋，以防止脱位。

（3）    饮食护理：加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，以提高机体免疫力。

（4）    病情观察

①    生命体征观察：术后严密监测血压、脉搏、呼吸变化，直至平稳。

②    意识及患肢血液循环情况。观察有无肺栓塞、局部感染、肢体血栓形成及关节脱位等并发症。

③    引流管护理：保持引流通畅，观察引流液的量、性质、更换引流管装置时严格无菌操作。

（5）    心理护理：了解病人的思想状况，多安慰、鼓励，以增强其战胜疾病的信心，使其更好的配合治疗。

（6）    基础护理：加强基础护理，预防压疮、坠积性肺炎及泌尿系统感染等并发症。

3、    健康指导

（1）    功能锻炼：术后病情稳定、疼痛缓解后即可开始，指导病人循序渐进的进行功能锻炼。术后1-3天行患肢股四头肌的等长收缩训练，避免肌肉萎缩；术后4-7天行患侧髋、膝主动屈伸训练，髋外展及后伸训练，以增强肌力，恢复髋关节活动；术后1-2周以增加肌力和关节活动度为主，使患髋主动屈伸接近90°；术后2周-3月，逐渐增加训练时间和强度，巩固以往的训练效果，提高日常生活自理能力，加强步态训练。

（2）    生活指导：术后3个月内禁止侧卧、盘坐、坐矮凳或矮沙发，尽量使用较高的坐式马桶，防止髋关节脱位；避免提取和运送重物；避免增强假体负荷体育训练。

（3）    定期复查：术后按医嘱要求定期复诊，以便了解康复情况，及时调整康复计划。

九、常见骨肿瘤    

骨肿瘤是指发生于骨内或起源于骨各组织成分的肿瘤。分为良性和恶性。临床上常采用手术治疗和综合治疗。

1、    术前护理

（1）    按骨科病人一般护理常规。

（2）    饮食与营养：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时采用静脉补充营养。

（3）    疼痛护理：提供增进病人舒适的方法，安排消遣活动，以转移其注意力。遵医嘱适当给予镇痛药物。

（4）    术前准备：术前2周开始指导接受下肢手术的病人做股四头肌的等长收缩锻炼；术前3天每天用肥皂液清洗局部，术前1天备皮，骶尾部肿瘤切除术前应做好肠道准备，留置导尿等。

（5）    心理护理：给予病人心理支持和安慰，消除其害怕和焦虑，使病人情绪稳定，积极配合治疗。

（6）    化疗病人按化疗护理常规。

2、    术后护理

（1）    按外科术后一般护理常规。

（2）    体位护理：术后抬高患肢，膝部手术者膝关节屈曲15°；髋部手术置髋关节外展15-30°中立位或内旋，防止发生内收、外旋脱位。

（3）    病情观察

①    生命体征观察：监测体温、血压、脉搏、呼吸变化，直至平稳。

②    患肢情况：观察患肢有无疼痛及程度变化。观察远端肢体是否肿胀，有无感觉、运动异常和毛细血管充盈迟缓，若发生，且系创口包扎过紧所致，应及时放松，并采取相应护理措施。

③    切口引流护理：观察切口引流管是否通畅，切口有无渗液、渗血、伸出量及其性质。

④    局部情况：观察局部灭活后的组织反应，肿胀程度，表面皮肤的血供和温度，有无全身反应。

（4）    疼痛护理重视术后的疼痛控制，积极采取直通措施。

（5）    心理护理：关心、安慰病人，稳定其情绪，及时提供日常生活照顾，满足病人需求，减轻病人的心理负担，使其树立战胜疾病的信心。

（6）    截肢术后病人按截肢术后护理常规。

3、    健康指导

功能锻炼：术后早期开始肌肉的等长收缩、足趾活动等功能锻炼。指导病人循序渐进，按计划进行功能锻炼，调节肢体的适应能力，以最大程度恢复自理能力。

（1）    助行器使用：指导病人正确使用拐杖、轮椅等，尽快适应新的行走方式。

（2）    治疗和复诊：恶性肿瘤病人坚持按计划进行化疗、放疗、栓塞治疗等，定期进行复诊，了解治疗效果和机体恢复情况。

十、截肢术

截肢术常见有经骨高位截肢、关节离断、肩胛带截肢、半盆切除等。根据治疗目的的有肿瘤根治性和姑息性截肢、外伤后肢体坏死性截肢。

1、    术前护理

（1）    按骨科病人一般护理常规

（2）    饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，增强手术耐受性。

（3）    术前准备：半盆切除术应做肠道准备，术日晨清洁灌肠，留置尿管。

（4）    适应性训练：指导病人学会使用拐杖，进行手臂拉力锻炼，以便术后扶拐下地活动。

（5）    心理护理：做好术前心理护理，稳定病人情绪，使其积极配合治疗，接受和正确面对自我形象的改变。

2、    术后护理

（1）    按外科术后病人一般护理常规。

（2）    体位护理：术后24～48小时抬高患肢，保持功能位，预防肿胀。下肢截肢，每3～4小时俯卧20～30分钟，将残肢用枕头支托，压迫向下；俯卧位时，不可抬高患肢，以免造成膝关节屈曲挛缩。

（3）    病情观察

①    生命体征观察：监测体温、血压、脉搏、呼吸变化，直至平稳。

②    肢体残端渗血情况：观察肢体残端渗血情况，术后24～72小时床边备止血带，如大出血应及时通知医生并处理。

③    切口引流管护理：保持切口引流通畅，观察引流液的量和性状。

④    局部观察：观察肢体残端有无水肿、发红、水疱、皮肤坏死、并发感染的征象，是否有残肢疼痛和患肢痛。大段截肢术后，应防止髋关节屈曲、外展挛缩；小腿截肢术后，要避免膝关节屈曲挛缩。

（4）    疼痛护理：对残肢进行热敷，加强残肢运动，必要时使用镇痛或镇静药物。对于长期的顽固性疼痛可行理疗、封闭、神经阻断等方法消除患肢痛。

（5）    心理护理：理解、心病人，给予心理和精神上的支持，使其积极、乐观地面对生活。

3、    康复指导

（1）    提高生存质量：摄入均衡营养，增加机体抗病能力；消除不良的心理，勇敢面对生活；合理使用镇痛药物，减轻或消除疼痛。

（2）    指导残肢锻炼：术后早期进行残肢伸曲活动，促进水肿消退。术后2周下床扶拐行走，加强肌力锻炼，维持关节活动范围，为安装假肢做准备。

（3）    复诊：按医嘱进行复诊和治疗，发现特殊情况和病情变化时及时就诊。

第七章  损伤性急危重症护理常规

一、损伤病人一般护理常规

损伤是指各类致伤因子对人体器官造成的结构破坏和功能障碍。若由一种致伤因子同时引起多部位或脏器的损伤，称为多发伤。两种以上致伤因子对同一个体造成的伤害，称为复合伤。

1、    紧急处理措施

（1）    立即清理口、鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，可使用加压面罩给氧。

（2）    止血：可选用加压包扎法、止血带或手术等方法迅速控制出血。妥善包扎、封闭体腔伤口。胸部、脑部、腹部开放性伤口应用无菌敷料或干净布料包扎，封闭开放性的胸、腹部伤口，以保护脱出的腹腔内脏。

（3）    骨折肢体有效制动：骨与关节损伤时加以固定和制动可减轻疼痛刺激。可用夹板或代用品，宜可用躯体或健肢以中立位固定患肢。

（4）    迅速补充血容量：立即建立静脉通道，输注平衡液或血浆代用品。有手术指征者，积极做好术前准备。

2、体位   采取平卧位，体位变化宜慢。肢体受伤时患肢应抬高，有利于减轻肿胀，改善局部组织缺血缺氧。

3、饮食护理    禁食或行胃肠减压。胃肠功能恢复后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。

4、病情观察

（1）严密观察神志、瞳孔及生命体征变化，详细记录瞳孔的大小、对光反射情况；定期检测血压、脉搏、呼吸变化，每15-30分钟测量并记录1次，病情稳定后改为2-4小时测量一次。同时观察体温变化，休克时体温大多偏低，感染时可升高。

（2）中心静脉压（CVP）监测：若CVP＞1.5kPa（15cmH2O）而血压偏低者，则表示心脏功能不全，应强心、利尿，必须减慢输液速度；若CVP＜0.5kPa（5cmH2O），则为血容量不足，需要加快输液。

（3）观察尿液颜色、量的变化，准确记录24小时尿量，疑有休克应留置尿管，监测每小时尿量。

（4）观察患肢动脉搏动，皮肤颜色及温度等末梢循环情况。

（5）并发症的观察:若出现呼吸窘迫综合征、肺部感染与肺不张、急性肾衰竭、休克等并发症，分别按各类疾病常规进行护理。

5、用药护理

（1）迅速建立2-3条静脉通道，遵医嘱给予病人输液、输血或应用血管活性药物等；保持水、电解质平衡，尽快恢复有效循环血量。开放性伤口应注射破伤风抗毒素。

（2）未明确诊断前慎用镇痛药物。

6、心理护理   关心、安慰病人，耐心解释，消除紧张和恐惧心理，帮助其树立战胜疾病的信心。

7、加强基础护理    严格执行无菌操作，预防呼吸系统和泌尿系统感染，预防压疮，有精神症状者应防止坠床。

二、急性颅脑损伤

颅脑损伤是指由于直接或间接暴力作用是头皮、颅骨以及颅内组织损伤。意识障碍的 深浅，是判断伤情和估计预后的主要指标。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤，三者可单独或合并存在。

1、    一般紧急处理措施

（1）    病人平卧，若伤情许可，宜将头部抬高15°-30°，偏向一侧。

（2）    保持呼吸道通畅，防止气道阻塞和误吸的发生，给氧。

（3）    控制伤口出血，消毒敷料加压包扎，防止伤口再污染。

（4）    建立静脉通道，予以抗休克或脱水治疗。

2、    不同部位脑损伤的救护

（1）    头皮损伤：①单纯头皮裂伤，剔除局部头发，清创缝合；②头皮小血肿加压包扎，大血肿在无菌操作下行血肿穿刺后加压包扎；③合理使用抗生素，破伤风抗毒素，预防感染。

（2）    颅骨损伤：①颅骨凹陷性骨折合并脑组织受压症状者，立即送入手术室；②颅骨骨折合并脑脊液漏时，取头高位静卧，头偏向一侧，并用治疗巾在外耳周围铺一无菌区。禁止堵塞、冲洗；禁忌做腰穿；避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻；给予抗生素；大多漏口会在伤后1-2周愈合，如超过1个月未停止漏液，可考虑手术修补硬脑膜。

（3）    脑损伤：①如有锐利物品刺入头部，切忌拔出，以免大出血；②脑组织膨出，禁止回纳；用消毒碗覆盖包裹；③闭合性脑损伤如出现颅内高压症状，立即建立静脉通道给予脱水治疗；④CT检查，可显示脑挫伤的部位、范围，有无脑室受压、中线移位及颅内血肿等情况。

3、    严密观察病人病情变化

（1）    意识：经常呼唤病人的姓名，询问伤情或用针刺、手捏皮肤，观察病人有无吞咽及咳嗽动作，根据各类反射消失情况判断病人有无意识障碍及程度。

（2）    瞳孔：若刚受伤时，双侧瞳孔散大，对光反射良好，可能是大脑皮质受抑制所致；若一侧瞳孔进行性散大，对光反射消失，对侧肢体瘫痪，意识障碍，提示脑疝；如瞳孔大小多变，不等圆，对光反射减弱或消失，提示有脑干损伤。

（3）    生命体征：若损伤累及脑干，可出现中枢性高热；若伤后血压增高，脉搏缓慢有力、呼吸深慢，提示颅内压升高，应警惕颅内血肿或脑疝的发生。

（4）    症状观察：若头痛、呕吐持续加重，肢体出现相应的病理征或有癫痫发作，均提示颅内压升高或病情加重。

4、    用药护理

（1）    应用脱水药时应注意水、电解质、酸碱平衡；避免药液外渗造成局部组织坏死；老年病人，应注意观察尿量变化，防止肾衰竭的发生。

（2）    控制液体的摄入量；短时间内大量饮水及过量过多的输液，会使血流量突然增加，加剧脑水肿，增高颅内压。

（3）    禁用吗啡、哌替啶（杜冷丁）镇静，防止诱发呼吸暂停，也影响病情观察。

（4）    如有抽搐情况，可遵医嘱给予地西泮，使用后注意观察呼吸变化。

5、    心理护理：不论损伤轻重，病人及家属均对颅脑损伤的恢复存在一定的忧虑。对轻型颅脑损伤的病人，应鼓励尽早自理活动，避免情绪激动。对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆力减退应给予适当的解释和宽慰，使其树立信心。

6、    加强基础护理,防止并发症的发生。

7、    健康指导：环境尽量保持整洁、安静。循序渐进地进行康复及语言锻炼。加强营养并增加纤维素摄入量，防止便秘，促进疾病康复。

三、创伤性气胸

创伤性气胸是指利器或肋骨骨折端端刺破胸膜、肺及支气管，空气进入胸膜腔而引起的胸膜腔积气。常见有3种类型：①闭合性气胸；②开放性气胸；③张力性气胸。

1、    体位：立即采取半卧位，以利于呼吸、咳嗽、排痰、减轻伤口疼痛。合并休克、昏迷者取平卧位。

2、    保持呼吸道通畅：快速清除呼吸道分泌物或异物，吸氧以缓解呼吸困难。气管插管前禁用吗啡、以免抑制呼吸中枢。

3、    建立静脉通道，积极抗休克。

4、    对症护理

（1）    小量气胸，肺压缩30%可自行吸收。中量及大量气胸，可适当给予镇静、镇痛药物，并严密观察有无张力性气胸。如病人症状加重，可紧急采用抽气治疗或将病人送手术室尽早进行胸腔闭式引流。

（2）    开放性气胸，立即封闭伤口，用5-6层大块凡士林油纱布加棉垫封闭伤口，再用胶布和绷带包扎固定，时开放性气胸变为闭合性气胸，然后行胸腔穿刺，抽气减压，暂时缓解呼吸困难。急送手术室行闭式胸腔引流等进一步处理。

（3）    张力性气胸：立即在患处第二肋间隙与锁骨中线交叉点处用粗针头穿刺排气，针尾接橡皮指套，在其顶部剪出1cm大小的开口，使其成为活瓣排气针。紧急处理改善缺氧后送手术室。

5、    对放置胸腔闭式引流管的病人，保持引流管通畅及时引流出积血、积气，预防胸腔感染。用呼吸机者应做好气道管理（翻身、叩背、保持呼吸道通畅、滴药、雾化），防止呼吸道感染。

6、    病情观察

（1）    严密观察生命体征变化。

（2）    观察封闭伤口敷料有无松动、滑脱或渗血。

（3）    对胸腔损伤的病人，血压回升后应减慢补液速度，防止发生心力衰竭、肺水肿。

7、    心理护理：病人常因呼吸困难而紧张烦躁，应关心、体贴病人，说明症状不适的原因，帮助病人树立信心，配合治疗。

8、    健康指导：鼓励病人进行有效的咳嗽，以排出呼吸道分泌物，防止因痰液积聚而引起肺部感染。戒烟、酒，因吸烟使呼吸道分泌物增多，不利于术后肺功能恢复。根据损伤程度注意合理休息和营养。合并肋骨骨折病人，3个月后复查X线片，了解骨折愈合情况。