胰岛素强化治疗新诊断2型糖尿病病例分析

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栏目编辑：王忆卓电话：(010)58302828-6886美编：李响2011年6月24日

UKPDS研究表明，胰岛β细胞功能随着糖尿病病程进展而逐渐衰减，早期糖尿病治疗的主要目标即为保护，甚至恢复部分胰岛β细胞功能。胰岛素的强化治疗，可以帮助血糖较高的初发2型糖尿病患者，迅速控制血糖，缓解高血糖毒性对β细胞的损害，部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功能。餐时+基础胰岛素多次皮下注射的治疗方案是传统的胰岛素强化治疗方案，接近生理性胰岛素分泌模式，包括每日三餐前餐时胰岛素和睡前基础胰岛素的4次皮下注射。与短效人胰岛素相比，门冬胰岛素起效时间更快，餐前即刻注射，无须餐前等待30

分钟，并在下餐前迅速回落至正

常水平，减少下一餐前低血糖。

地特胰岛素为长效胰岛素类似

物，能覆盖全天24小时，无明显峰

值，变异性小，减少空腹、餐前和夜

间低血糖风险，用于睡前注射，控

制全天的基础血糖。

早期胰岛素强化治疗达标

后，维持长期平稳的血糖控制也

非常重要。基础胰岛素+餐时胰

岛素治疗方案存在注射次数多、

两种剂型联合使用的问题，因此

对于出院后需要继续胰岛素治

疗的患者依从性较差。根据患

者血糖水平兼顾安全性及方便

性，考虑予预混胰岛素2次/日注

射，继续帮助患者持续血糖达

标，并且1种胰岛素，1支注射笔，

使用非常方便。预混胰岛素类

似物相比预混人胰岛素不仅能

够全面控制血糖，而且低血糖风

险低，使用更加灵活，依从性更

强，患者容易接受。

在实施胰岛素强化治疗方

案时，医生和患者均需监测血

糖，根据血糖水平的变化进行调

整胰岛素剂量，以避免低血糖的

发生及血糖水平的过度波动，同

时患者也要注意坚持血糖监测

和降糖药物治疗的同时，要保证

饮食、运动治疗的规律性。

胰岛素强化治疗新诊断2型糖尿病病例分析

▲100853中国人民总医院老年内分泌科李春霖

患者，男，49岁。发现血糖升高5个月，伴口渴、乏力2个月。患者于5个月前因“疝气”行手术治疗，入院监测空腹血糖8.6mmol/L，予对症处理。出院后1个月复查空腹血糖9.0mmol/ L，诊断为2型糖尿病，拒绝用药，自行饮食治疗。2个月前出现口渴乏力，今至门诊查空腹血糖14.3mmol/L，入院进一步治疗。

既往无特殊病史，无糖尿病家族史。体格检查显示身高168cm，体重56kg，体重指数(BMI)19.8kg/m2，血压130/80mm Hg。尿常规显示尿糖(＋＋＋)，尿酮体(－)，血脂正常，肝肾功能正常，自身免疫性抗体测定阴性。血糖情况：入院时空腹静脉血糖14.3mmol/L，餐后2小时末梢血糖18.9mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1C)10.9%。糖尿病相关并发症检查：尿蛋白定量及尿微量白蛋白正常，踝动脉/肱动脉血压比值(ABI)及双下肢感觉阈值正常，眼底检查未见异常。

病历简介

病例分析中年男性患者，无2型糖尿病家族史，5个月前发现血糖高值，2个月前出现口渴、乏力。实验室检查明显高血糖，自身免疫性抗体测定阴性，无糖尿病相关慢性并发症。诊断为2型糖尿病。

治疗方案对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，快速缓解高糖毒性可部分减轻胰岛素抵抗和改善β细胞功能，但口服降糖药很难使血糖得到满意的控制，故可考虑使用胰岛素强化治疗，如多次皮下注射、胰岛素泵注射等。胰岛素泵能精确调整不同时段的胰岛素用量，更加模拟生理性胰岛素分泌，但费用昂贵，该患者因经济

原因，拒绝使用。故选择餐时+

基础胰岛素方案。

餐时+基础胰岛素治疗方

案：推荐全天胰岛素总量为体

重×0.5U，胰岛素剂量分配比例

为早餐前:午餐前:晚餐前:睡前=

20%:20%:20%:40%。通常认为早

餐前胰岛素要对抗上午的升糖激

素，注射量要多一些。胰岛素的

治疗应高度个体化，从起始到剂

量调整都应该根据患者具体情

况，因人而异地实施。该例患者

体重为56kg，全天胰岛素总量大

约为28U，可三餐前给予门冬胰

岛素6U、5U、5U+睡前地特胰

岛素10U，皮下注射。根据睡前

和三餐前血糖的水平分别调整

睡前和三餐前的胰岛素用量，每

3～5天调整1次，根据血糖水平

每次调整的剂量为1～4U。如

果患者早晨空腹血糖控制不佳，

在排除夜间低血糖所引起的苏

木杰反应后，加大睡前地特胰岛

素用量，以降低空腹血糖；如果

三餐后和(或)下一餐前血糖控制

欠佳则增加餐前门冬胰岛素剂

量。治疗第12天治疗方案已调

整为门冬胰岛素8U、5U、6U

三餐前注射，地特胰岛素14U

睡前注射，监测空腹血糖值为

6.1mmol/L，早餐后2小时

7.2

mmol/L，午餐前5.9mmol/L，午

餐后2小时7.8mmol/L，晚餐前

6.0mmol/L，晚餐后2小时8.1

mmol/L，睡前5.4mmol/L。

患者血糖改善明显，有近日

出院的打算，要求减少胰岛素注射

次数。考虑目前患者血糖值已达

标，可尝试预混胰岛素2次/日注

射方案，注射次数少且只有1种剂

型，使用方便，故选择预混胰岛素

类似物2次/日方案。鉴于目前治

疗方案为三餐前门冬胰岛素8U、

5U、6U+地特胰岛素14U睡前

皮下注射，全日胰岛素总量为35

U，调整治疗方案为双时相门冬胰

岛素30U、16U分别于早餐前、晚

餐前皮下注射。根据空腹、早餐后

和晚餐前后血糖水平调整剂量，

3~5天调整1次，每次调整1～4

U。每次仅调整1种剂量，按照晚

餐-早餐的顺序来调整。监测空

腹血糖值为6.0～7.1mmol/L，餐

后2小时7.8～10.0mmol/L时出

院，嘱患者坚持饮食、运动治疗，继

续双时相门冬胰岛素30U、16U

早晚餐前皮下注射，注意监测血

糖，2周后复查，随诊。1个月后治

疗方案为双时相门冬胰岛素14

U、12U早餐前、晚餐前皮下注射，

监测空腹血糖5.7mmol/L，早餐

后2小时7.1mmol/L，午餐后2小

时8.9mmol/L，晚餐后2小时7.3

mmol/L，睡前6.3mmol/L。

诊疗经过

分析及讨论心房颤动患者抗心律失常药物的应用原则

所有的房颤患者均因根据血栓危险因素评分给予抗凝或抗血小板治疗，对于血栓危险较高的房颤患者，华法林治疗带来的益处超过任何药物。对于抗心律失常药物治疗失败，且不合并严重器质性心脏病的症状性阵发性房颤，应积极推荐导管消融治疗。长期持续性房颤的导管消融现阶段应限于在经验丰富的中心开展。

节律控制的原则服用抗心律失常药物维持窦性心律应注意以下原则：①治疗的目的在于减轻房颤相关症状；②抗心律失常药物维持窦性心律的效果有限；③抗心律失常药物的有效

性主要表现为减少房颤发作(而

不是消除房颤)；④一种抗心律

失常药物无效，可换用其他抗心

律失常药物；⑤药物的致心律失

常效应和心外不良反应常见；⑥

缓解症状、提高生活质量是房颤

治疗的目标之一。抗心律失常

药物的定位在于减少房颤发作，

选择抗心律失常药物时应首先

考虑到药物的安全性，应用抗心

律失常药物时尤应体现个体化

原则，与疗效相比，将药物的安

全性放在第一位。⑦决奈达隆

可作为房颤的一线抗心律失常

药物，但不应用于心力衰竭的

患者(NYHAⅢ、Ⅳ级或近期心

功能不稳定的NYHAⅡ级)。

心室率控制目标对症状不

严重的房颤患者采用宽松的心室

率控制目标，将静息心室率控制

＜110次/分是合理的。

在宽松的心室率控制下患者

仍有症状或发生心动过速性心肌

病可考虑采取严格的心室率控

制，即静息心室率＜80次/分，中

等程度的运动＜110次/分。对于

心室率控制严格达标的患者，出于

安全性考虑，建议定期行24小时动

态心电图检查。

图1房颤患者抗心律失常药物的选择(引自2010ESC房颤

诊疗指南)

ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素抑制剂；

CAD：冠心病；CHF：充血性心力衰竭；HT：高血压；LVH：左心室

肥厚；NYHA：纽约心脏协会

选择性阻滞β1受体和无内源性交感活性的药物，如美托洛尔和比索洛尔。

●心律失常的预防强调上游治疗，包括纠正病因，改善心律失常的发生基质；去除诱因，如保持电解质稳定、改善心肌供血和心功能等。有心血管危险因素的心律失常患者，可应用ACEI或ARB类药物，

这类药物通过降压、抑制或逆转心

肌重构、改善心功能、抗心肌纤维化

等作用，减少心律失常的发生。

●经导管消融可根治多种快

速性心律失常，对于药物治疗无

效的快速性心律失常可考虑行导

管消融治疗；在有指证的患者应

植入ICD，因其预防心源性猝死的

作用优于药物。对于ICD反复电

击的患者，除加强病因和基础病

治疗、优化和调整ICD参数外，应

同时加强抗心律失常药物的应

用，可考虑胺碘酮与β受体阻滞

剂联合应用，必要时也可行导管

消融治疗，以减少ICD放电次数。

（上接第13版）

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