空巢老人心理健康调查问卷

1您之前了解什么是空巢老人吗   

 了解     不了解     一点点了解

2您现在是否和儿女生活在一起   

 是   否（之后停止答卷）

4现在您的生活是否有保障    

 有   没有     基本保障

5平时喜欢体育喜欢运动吗    

  喜欢     不喜欢     一般

6您现在的健康状况如何    

 非常健康    还好     体弱多病

7您平常生活中最主要的娱乐方式    

看电视    散步   打一下小牌 出去旅游   无娱乐方式   其他

8这里是否有老年人活动中心  

  有     没有

9邻里家的关系    

很和谐     一般     不好

10您的信仰是     

信佛     信教    没有

11您现在的婚姻状况    

   和老伴一起幸福生活      独自一人

12您喜欢饲养动物    

喜欢    还好    不喜欢      无所谓

13您对自己的生活现状是否满意

    满意    不满意     一般     比较满意

14 您平常有没有经常感到心情低落，孤寂，食欲减低，睡眠不足  

    经常     偶尔   从不

15您现在对儿女的最大心愿是

   保证父母小孩的经济来源     与父母多联系，多进行心灵沟通     尽量选择离家近的工作，方便照顾父母     其他

16. 您多长时间和子女见一次面？

两三天   一周   1到3周  一个月  半年  更长

17. 子女的探望对您带来怎样的感觉？ 

非常兴奋   有点高兴    来不来无所谓    怎么又来了！

（若无子女，则上述两题不必填写）

18不能和儿女一起生活的原因   

 经济原因   家庭成员的关系处理    生活习惯   其他

19您是否希望和儿女一起生活

   希望，可以享受天伦之乐安度晚年    不希望，不想拖累儿女     无所谓

20您是否愿意帮儿女带小孩

   愿意    不愿意    力不从心   无所谓

21现阶段您最大的感受是 

    心灵孤独    日常生活无人照顾    安全问题    老人独自承受体力劳动     生活贫困   其他

22您认为你社会和对老人最应该做的事

     建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧     

     完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿活动     

     多组织老年人活动，丰富老年人的生活          其他

经济状况，日常生活状况，健康与医疗问题

1您有经济收入吗   

 有    没有

2经济收入的来源有哪些   

农耕，自给自足    个体经济    劳务输出    国家补助    其他

3您的积蓄情况 

  较多积蓄    有一些积蓄   没有积蓄  

4您的家庭支出主要有哪些

    生病就医    生活必须    子女上学   其他

5. 您每月的基本支出（包括食品、水电天然气电话费等）_____元

6 您每月的医药支出_____元

7您的生活是否能自理   

 完全自理     部分自理     完全不能自理

8您需要照料时，一般谁照顾 

  子女    孙子女   亲戚朋友    邻居     村委会   无人

9您曾受过不公平待遇有哪些   

 意外伤害    被抢，被骗    受打骂，受虐待   其他

10您身体有慢性病吗    

 有一种慢性病      有多种慢性病    其他    无疾病

11生病了，治疗是否方便    

 方便   比较方便    一般   不太方便

12看病有无医疗保障或优惠 

   有     没有       很少

13您的病主要有哪些（无疾病者不用作答）   

无疾病  关节疾病  肿瘤   心脑血管疾病   糖尿病   其他

14认为附近医院的医疗设施，医术情况怎样   

15  很好    一般    较差   很差

16您觉得医药费是否合理   

  比较高，但能承受    很高，不能承受    不算高，可以接受 

17您生病后会采取什么样的治疗方式  

 简单治疗   间歇性治疗   正规治疗   放弃治疗21. 您有没有考虑过自己去  18敬老院安度晚年？

考虑过    没想过

若考虑过请写明原因：

22. 您觉得目前敬老院不足的地方在于：（可多选）

收费高    服务不好    环境不好     其它

23. 若上述情况得到明显改善您愿意去敬老院生活吗？

愿意        不愿意 

9. 您认为您目前最大的困难是什么？ 

吃饭（基本生活负担）   医药开支        生活没乐趣、孤单         无

关于子女对老年人生活了解的调查

1、您家中有老年人吗？

A、有        B、没有

2、您是否经常关心老年人的生活状况呢？

A、经常     B、偶尔         C、从不

3、您是否会经常抽出一些时间陪伴家中的老人呢?

A、经常      B、偶尔          C、从不

4、您周围是否存在对老人不孝或虐待老人的现象？

A、经常发生   B、偶尔          C、从未发生过

 5、在您年迈时，您希望子女为您做些什么？

A、啥都不做   B、基本的赡养    C、安享晚年

6、您周围是否有老年人进敬老院？

A、有       B、没有

7、您对老年人进敬老院有何看法？

A、子女不负责任

B、对老年人更好的照顾    

C、社会福利

8、您对有些老人露宿街头有何看法？

A、可能是子女不负责任，其子女应受到社会谴责   

B、可能是没有子女，很可怜

C、社会保障不够完善，照顾不周

9、您认为老年人除了物质上，是否应该得到更多精神上的关爱？

A、当然      B、不一定         C、不需要

10、您对现阶段国家对老年人的社会保障制度有何看法？

A、非常满意       B、还算满意       C、有待完善

                                                   谢谢您的配合！