自动出院同意书

本人将拒绝重庆康盾医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开医院。本人已被告知：自动出院可能对本人健康至生命的安全造成危险及不良后果，包括：

1.对我的生命安全构成严重危害，有可能导致我的死亡。

2.将使我原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；

3.有可能会导致本人疾病加重或出现新的病情；

4.有可能出现不可预料的风险；

6.将可能会使原来的各项治疗费变成浪费；

7其他：                                                          

医务人员已经向我详细介绍自动出院后可能出现的问题。本人自原承担自动出院所带来的风险和后果。本人在此免除该医院及其医务人员对本人自动出院或转院产生的不良后果的一切责任。

患者签名：                          日期：   年   月   日    时   分

法监护人／委托人代理人签字：        日期：   年   月   日    时   分

请在病历中附一授权文件和身份证复印件

联系方式和有效证件号码：