第四季度质量检查汇总

一、达标情况：

入、住院评估合格率        100%

健康教育覆盖率            100%

文书书写合格率            100%

基础护理合格率            100%

特、一级护理合格率        100%

护理措施落实率            100%

护理技术操作合格率        100%

抢救药品及器材完好率      100%

陪护率                    18%

病人对护理工作满意度      98.26%

消毒器械灭菌合格率        100%

一人一针一管执行率        100%

换药室工作质量合格率      100%

四室工作质量合格率        100%

压疮发生率                0 

一般护理差错(例)           3

二、总体评价：

针对2010年第四季度质量改进目标及年度工作计划，重点做了以下工作。

1、继续落实基础护理工作。各科室根据工作实际逐步落实基础护理工作，特别是护理部采取一系列措施保证护理时间后，各科基础护理质量显著提高。

2、完成了表格式护理文书书写标准及考核标准，经8个科室试应用后，效果良好，准备在元月在全院推广大使用。

3、完成了护理质量标准及考核标准的修定工作，为进一步提高护理质量提供了制度保障。

4、继续加强安全教育及安全检查，对全院急救器材及药品、毒麻药品、硬件设施等进行了不定期的抽查，均处于备用状态。对冬季取暖、输液等高风险护理环节加强管理，本季度无此类不安全事件发生。

5、继续加强服务质量的管理，在实际工作中落实“十字、五声”。此项工作仍在继续进行中。

三、存在的不足及缺陷

1、病区管理及护理服务方面：

（1）部分科室药品柜不洁，科室管理下午不及上午，周日不及周内。一次性注射器有存放现象。

（2）各种登记本有登记不全的现象。

（3）满意度调查中不满意的有：护士不能主动提供服务、入院介绍简单、接待热情一般、技术操作一般、病房卫生一般等；手术室存在坚守岗位一般、仪器性能一般等。产房、急诊科、供应室工作需继续努力。

2、入住院评估、健康教育及护理文书方面：

（1）入住院评估资料收集不全。

（2）体温单有空项；临时医嘱签名不及时。

（3）健康教育路径落实不好，护士长督导欠认真，病人知晓率低。

3、基础护理仍有不到位的现象，如床单位不洁、床头柜零乱、指甲长、护士巡视不及时等。特一级护理方面表现在：护理计划未及时完成、或计划与实际不符、计划不能指导护理工作，对危重病人的风险评估无预见性等。护士对“九知道”掌握不全。

4、护理技术操作方面：个别人员手法不熟练，查对意识不强。

5、消毒隔离方面存在：未严格执行消毒隔离规范，溶酶过期，有过期物品现象。

6、护理安全方面：本季度发生护理差错3例，为交不清、沟通不到位、医嘱查对不认真造成。日常工作存在解释不够耐心、巡视不够及时等现象。

7、实习生带教个别科室管理不严格，未按带教计划执行考核内容，带教资料未及时完成。

四、原因分析：

1、部分人员对基础护理及特一级护理质量标认识不够深刻。

2、对简化文书、增加直按护理时间的意义理解不够。

3、部分护士长和管理意识不强、不能准确把握科室质控点。

五、改进措施：

护理部

2011年1月5日