外科学重点-总论

一、水电平衡

体液：

①体液约占体重的60%，其中细胞内液约占40%，细胞外液约占20%。

②肾素-醛固酮系统维持血容量，下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素维持渗透压。

等渗性缺水：

①最易发生，不口渴。

②丧失5%血容量不足，6%～7%休克伴代酸。

③补充平衡盐溶液。

④补等渗盐水量L＝（血细胞比容上升值／血细胞比容正常值）×体重kg×0.25。

低渗性缺水：

①组织间液减少＞血浆的减少，低钠性休克。

②低渗血容量低，高渗细胞内脱水而口渴。

③需补充的钠盐量mmol＝（血钠的正常值－血钠测得值）mmol／L×体重kg×0.6（女性0.5）。

④消化液急性丧失是等渗，持续丧失是低渗。

高渗性缺水：

补水量mL＝（血钠测得值－血钠正常值）mmol／L×体重kg×4。

钾：

①过浓过多，过快过早。多吃多排，少吃少排，不吃也排。

②总量＜8g，浓度＜3g/1000ml，速度＜80滴/min。

③低钾：肌无力，腱消失，肠麻痹，传导阻滞，节律异常。T低平倒置，ST降低、QT延长、U波。低钾低氯尿酸代碱。浓度：≤0.3%， 40mmol/L，3克；速度：（＜80滴/分，20 mmol/h）；见尿补钾：（尿量＞40ml/h）；补钾不过量（24 h补钾量＜6～8 g：100～200mmol）。浓度40，速度20。

④高钾：肾功能减退，休克骤停。T髙尖，QT延长、QRS增宽、PR延长。25%葡萄糖400ml+10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml+胰岛素30U，6d/min。

钠和氯：

①维持细胞外液的渗透压，影响细胞内外水的移动。

②参与机体酸碱平衡的调节。

③参与胃酸的形成。

④维持神经肌肉的正常兴奋性，Na可增强神经肌肉的兴奋性。

钙：

①降低毛细血管和细胞膜的通透性，过敏反应时通透性增高，可用钙剂治疗。

②降低神经肌肉的兴奋性，低血钙使肌肉兴奋性升高，引起抽搐，也可用钙剂治疗。

③作为Ⅳ因子参与血液凝固过程。

④参与肌肉收缩和细胞的分泌作用。

钾：

①参与细胞内糖和蛋白质的代谢。

②维持细胞内的渗透压和调节酸碱平衡。

③参与静息电位的形成，静息电位就是钾的平衡电位。

④维持神经肌肉的兴奋性，高钾使神经肌肉兴奋性增高，低钾使兴奋性降低。

⑤维持正常心肌舒缩运动的协调，高钾抑制心肌收缩，低钾导致心律紊乱。

代酸与代碱：

代酸呼吸深快，代碱呼吸浅慢、四肢抽搐，呼酸呼吸困难，呼碱呼吸浅快、四肢麻木或抽搐。

输血：

①急性失血＜20%，Hb＞100g补晶体。

②急性贫血Hb＜70g输全血。

③慢性贫血输血以症状为主，Hb＜60g输血伴有症状的才输血。

④红细胞悬液：成人1单位提升Hb5g/L估算。

⑤少白细胞的红细胞：多次输血伴发热，器官移植，需反复输血者，再障。

⑥洗涤红细胞：过敏，高钾，自免阵红。少白发热，洗涤过敏。

⑦浓缩血小板：我国规定：一个治疗剂量应至少含血小板2.5×10^11个。

⑧新鲜冰冻血浆：几乎含有血液全部凝血因子，临床上使用最多的一种血浆。

⑨普通冰冻血浆：它与新鲜冰冻血浆的主要区别是不稳定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ含量较低。

⑩白蛋白：扩容，能和胆红素可逆结合，降低血清胆红素，防止核黄疸。

外科休克：

①组织和细胞缺氧，骤停4min。诊断看临床表现。

②微循环：微动脉总开关，毛细血管前括约肌分开关，微静脉后开关，中间真网和通血构成直捷通路。

收缩期：应激交感收缩，扩张期总开关麻痹打开了而后闸门关闭，衰竭期DIC。

休克代偿早期：微循环收缩期，脉压小心率快。

休克抑制期：中度收缩压90～70mmHg丢失20～40%（800～1600ml）。重度青紫，脉速，70mmHg。休克指数（脉/收0.5无休克）尿量25容量不足，30纠正。

③中心静脉压CVP：右心房→正常5～10cmH2O，＜5血容量不足。＞15心功能不全。＞20充血性心力衰竭。

④肺毛细血管楔压PCWP：反映左心房→低则血容量不足，高则肺循环阻力增高如肺水肿。

⑤呼衰：PaO2降低低氧血症型（Ⅰ型），再看PaCO2升高高碳酸血症型（Ⅱ型）Ⅰ换Ⅱ通。

⑥弥散性血管内凝血DIC：首先短暂的高凝，形成广泛微血栓，继而消耗性低凝状态并继发纤溶亢进。

⑦感染性休克：革阴，暖休克血管扩张，脉压尿量＞30。

多器官功能不全综合征（MODS）：

急性肾功能衰竭：ARF，突然尿量减少，肾前=休克可逆，肾后=梗阻可逆，肾性=急性肾小管坏死，中毒过敏。尿400，100，低比重，高钾猝死。肾衰高钾代酸低钙盐。

急性肝衰竭：不用脂肪乳。

应激性溃疡：出血、穿孔。先保守后手术。

成人呼窘：ARDS肺血管内皮和肺泡的损伤、肺间质水肿以及后继其他病变。

心肺复苏：

①心跳停止时间是循环停止到重建有效人工循环。

②双人单次，单人双次。

③80～100次／分。

④有效指标：大动脉搏动，瞳孔变小，二氧化碳分压升高。

⑤室早室速利多。

⑥二氧化碳分压维持低水平防止脑水肿。

围手术期处理：

①禁食12禁饮4，血压≤160/100mmHg不用管。

②急性心肌炎手术耐受最差，心梗6个月，心衰3～4周。

③血糖维持高水平5.6～11.2、尿糖+～++。

④术后体位：休克头5脚20，V字形。

⑤切口：Ⅰ级伤口/甲级愈合。

⑥拆线：头45，下腹会阴67，上腹79，四肢12，减张14，胶片12，烟卷47。

⑦术后3～6日发热革阴杆菌感染。呃逆膈下感染。

⑧术后出血：胸腔100ml持续3h剖胸。

⑨500留置尿管。

外科营养：

①创伤感染处理糖的能力下降，其他是高代谢和分解代谢。

②肠外营养：氮热比1：150～200，颈内和锁骨下中心静脉。

③葡萄糖过多导致脂肪肝。

④钠钾54，月亮糖（150g）。

外科感染：

①严格无菌操作。

②非特异性感染：炎症介质释放，血管通透性增加，血浆渗出。

③感染需制动。

④疖面忌挤，痈背筋膜，急淋红线，脓肿金凝。

④金葡治疗：早磺胺中青霉素晚万古。

⑤蜂织拽链球，丹淋（边界）清青。绿脓甜腥，变形恶臭。

⑥持续繁殖败血症，间歇转移脓血症，二者并存脓毒血症，毒只有毒，菌只有菌。

⑦革阳（向）外转移黄金多，革阴（向）大肠内转移真菌少，怕冷尿多。

⑧感染性休克：革阳高排低阻暖休克，血管扩张，脉压尿量＞30。

⑨特异性感染：结核、破伤风坏疽毒素、真菌、梭状芽孢杆菌。

破伤风：

革阳厌氧芽孢杆菌，毒血症，外毒素有痉挛毒素及溶血毒素2种，咬肌收缩，苦笑面容，骨折，膈肌痉挛，尿潴留，生不如死神清。

气性坏疽：

梭状芽孢杆菌，煮熟的肉，捻发音。涂片：革阳粗大杆菌，白少，X线肌群气影。处理：清创是关键，大剂量青霉素1000U。

创伤：

①8h内污染手可一期缝合，12h后感染伤口，头面神经48h也可一期缝合。

②挤压综合症：肢体肿胀，血红蛋白尿，高血钾为特点的急性肾功能衰竭。

③创伤后肌肉缺血性坏死和肾缺血导致急性肾衰。

④休克、肌红蛋白尿、高血钾、酸中毒和氮质血症。

⑤患肢不抬高不加压，给碱性饮料或等渗盐水＋1.25%碳酸氢钠。

⑥火器伤：早期抗生素和破伤风，切口要够大，清创要彻底。

⑦4～7延期缝合，二期缝合：早8～14天，晚14天后。

烧伤：

①休克最常见，革阴。

②3(头)、3(面)、3(颈)，5(双手)、6(双前臂)、7(双上臂)，13(前躯干)、13(后躯干)、1(会阴)，5（臀部）、21（双侧大腿）、13（双侧小腿）、7（双足）。

③小儿头大、腿短。

④3度4分法。

Ⅰ°红，Ⅱ°泡：浅Ⅱ°大泡剧痛。深Ⅱ°小泡不痛，瘢痕。Ⅲ°焦痂，无水泡。

⑤中度烧伤：Ⅱ°＜30%或Ⅲ°＜10%。

⑥重度烧伤：Ⅱ°＜50%或Ⅲ°＜20%＋休克。

⑦额外丢失：成人1.5，儿童1.8，婴儿2.0；晶体：胶体＝中、重2：1，特重1：1。

⑧第一个24h量的1/2必须在8h内补完。胶体给血浆为主，晶体给平衡盐即乳酸林格氏液（2份0.9%NS等渗盐水+1份1.5%碳酸氢钠）。破伤风抗毒素。

⑨烧伤休克补液量是否充足的指标：尿量1ml/kg/h以上。

⑩烧伤与微循环：烧伤后微循环的三个区带（凝固带、瘀滞带、充血带）重点改善瘀滞带的血流，防止血栓形成。虎杖活血化瘀。1.烧伤后皮肤微血管分收缩型（易有血栓形成）和扩张型（不易）；2.微血栓形成是使烧伤深度和范围加重的原因。3.改善微循环，防止血栓形成可避免Ⅱ度向Ⅲ度发展。

电烧伤：

电伤心，深不可测。电烧伤：均为3度，创面小而深，水肿严重，跳跃式深度烧伤，继发性反复出血。

肿瘤：

良性：长的慢，包膜完整，不复发不转移，仅局部肿块。

恶性：高Ⅰ中Ⅱ低Ⅲ。肿块疼痛、溃疡出血、梗阻转移、全身症状。

恶性肿瘤的生物学特征：自主性、可转移性、去分化性、自行消退。