科室： 总分：
| 项目 | 服务标准 | 分值 | 检查方法 | 评分标准 | 扣分 | 检查情况记录 |
| 护理评估与观察50分 | 1、做好入院首次评估 | 3 | 1、查看护理首次评估表或现场查看 | 评估时间/项目不合要求扣1分 | ||
| 2、协助医生，落实标本采集与检查，跟进各项检察结果，及时处理危急值 | 5 | 1、查看标本留取情况 2、提问护士检查结果 3、查看危急值及时处理情况，提问有关危急值制度和范围 | 标本采集方法不正确扣2分，不及时扣1分，无跟进结果扣2分；危急值处理不及时或相关制度/范围不掌握扣2分 | |||
| 3、责任护士掌握个体化护理计划，熟悉患者病情、心理、认知、诊断、治疗方案、掌握专科专病病情观察重点，病情观察方法得当。 | 15 | 1、责任护士汇报病情 2、现场评估患者情况 | 对病情不熟悉扣2分；护理措施不全面扣2分 | |||
| 4、关注高危因素评估（防跌、防压疮、预防DVT），防范措施到位。 | 5 | 1、查看护理记录 2、现场查看实施效果 3、现场考核护士 | 评估不到位扣1分/项，防范措施落实不到位扣2分 | |||
| 5、准确执行诊疗计划和医嘱，跟进治疗成效。 | 5 | 1、现场查看医嘱执行制度情况 2、提问护士对患者诊疗计划的了解 | 诊疗计划不清晰、医嘱执行不准确扣2分 | |||
| 6、根据病情和患者自理能力给予或协助基础护理（口腔护理、皮肤粘膜护理、头发护理等），方法合适。 | 5 | 1、现场查看患者清洁情况 | 基础护理落实不到位扣2分 | |||
| 7、业务查房时机选择得当，指导措施到位，贴近患者需要，护理措施尽量通过医嘱和护嘱表达 | 3 | 1、查看护理记录，了解措施实施后效果 2、现场查看二/三级业务查房 | 没有落实业务查房不得分；业务查房方法或指导措施不到位扣1分；对查房指导措施没有跟进扣1分 | |||
| 8、根据病情需要邀请护理会诊和落实疑难病例讨论。 | 3 | 1、查看会诊记录 | 发现跨专科问题没有及时请会诊不得分 | |||
| 9、健康指导、康复训练到位，形式、内容行之有效 | 3 | 1、现场了解健康指导和康复锻炼实施效果 | 健康指导/康复训练不到位或患者不掌握扣1分 | |||
| 10、了解患者/家属对护理服务的感受 | 3 | 1、与家属沟通了解 | 患者及家属对护理服务头数不得分 | |||
| 管道护理15分 | 1、引流管固定通畅，无受压，更换时间符合要求，管道标识清晰，预防脱管、堵管和感染的措施合理。 | 10 | 1、现场查看管道情况 | 无效固定扣2分/条；方法不正确扣1分/条，无标识/标识不清扣1分/条 | ||
| 2、及时清倒引流液，计量准确，能结合引流量和性状对病情转归做出适当判断。 | 3 | 1、现场查看 2、查看引流记录 | 倾倒引流液方法或计量不正确扣1分；形状判断不准确扣1分 | |||
| 3、输液（输血）局部无肿胀渗出，输液入速与病情相符。 | 2 | 1、现场查看输血输液部位，工具选择 2、查看输血记录 | 局部外渗没有发现不得分；输液工具、部位、速度与病情、药物性质不符扣1分 | |||
| 安全管理15分 | 1、对不安全因素有预见性并有相关的护理措施，挂标识牌，有宣教，有记录。 | 3 | 1、提问护士和患者 2、查看护理标识 | 不符合要求扣1分/项 | ||
| 2、合理选用约束及防护器具，及时观察及记录，对患者及家属有告知。 | 3 | 1、现场查看 2、检查相关同意书及记录 | 没有正确使用防护器具扣2分；没有知情 | |||
| 3、外出检查及转运前做好转运评估，根据评估结果合理安排医护人员，病人回病区后有交。 | 2 | 1、提问护士 2、现场查看 | ||||
| 使用的监护仪器、呼吸机等处于有效状态。 | 4 | 1、现场查看 | 仪器无效监护不得分，报警范围设置不合理/报警无及时处理扣1分 | |||
| 5、交制度完善，落实“七不交接”制度。 | 3 | 1、现场查看 | 制度不落实扣2分；项目不全扣1分 | |||
| 文录20分 | 1、体温单、首次护理记录单、护理单等书写时间符合护理文书书写原则 | 5 | 1、查看体温单、首次护理记录及护理文书 | 不合要求扣0.2分/处 | ||
| 2、护理记录内容与病情相符，评估项目及动态记录完整 | 15 | 1、查看护理记录 | 书写不符合要求扣0.5分/处 |
检查人员： 检查日期：
护理组长质控记录表 科别：
| 项目 | 存在问题床号 | |||||||
| 周一 （ ） | 周二 （ ） | 周三 （ ） | 周四 （ ） | 周五 （ ） | 周六 （ ） | 周日 （ ） | ||
| 基础护理 | 床头抬高不符合要求 | |||||||
| 床单位凌乱 | ||||||||
| 皮肤清洁不到位 | ||||||||
| 口腔清洁度差 | ||||||||
| 指甲长 | ||||||||
| 头发不洁 | ||||||||
| 良肢摆放不符合要求 | ||||||||
| 功能锻炼执行不到位 | ||||||||
| 足下垂 | ||||||||
| 管道护理 | CVC护理不合要求 | |||||||
| 留置针护理不到位 | ||||||||
| 胃管护理不到位 | ||||||||
| 尿管护理不合要求 | ||||||||
| 输液延长管无更换 | ||||||||
| 安全管理 | 喂食风险 | |||||||
| 吞咽评估不到位 | ||||||||
| 风险评估不到位（跌倒、压疮等） | ||||||||
| 护理标识悬挂不合要求 | ||||||||
| 防压疮措施落实不到位 | ||||||||
| 防跌、防坠床措施落实不到位 | ||||||||
| 高危药物使用不合要求 | ||||||||
| 外出检查安全措施落实 | ||||||||
| 护理文书 | 体温单描记不合要求 | |||||||
| 首次护理记录单缺项 | ||||||||
| 护理记录需要修改 | ||||||||
| 其他记录单 | ||||||||
| 消毒隔离 | 吸痰用物无按时更换 | |||||||
| 各项物品消毒有效日期缺失 | ||||||||
| 耐药菌隔离措施不到位 | ||||||||
| 手卫生落实不到位 | ||||||||
| 质控组长 | ||||||||
| 管床护士改进后签名 | ||||||||
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