院感制度汇编

第一局部   医院感染管理组织及人员、部门职责

组织机构………………………………………………………第2页

各主要部门职责………………………………………………第3页

临床科室院内感染监控小组…………………………………第5页

会议制度………………………………………………………第7页

第二局部  医院感染管理任务制度

医院感染管理制度……………………………………………第8页

医院感染监测报告制度………………………………………第9页

医院感染盛行、爆发的报告与控制制度……………………第10页

医院消毒隔离制度……………………………………………第11页

消毒灭菌效果、环境卫生学监测制度………………………第12页

一次性运用医疗用品管理制度………………………………第14页

一次性医疗用品、消毒药械审证制度………………………第15页

消毒药械管理制度……………………………………………第16页

抗菌药物临床运用管理制度…………………………………第17页

无菌技术操作原那么……………………………………………第18页

医务人员手卫生制度…………………………………………第19页

外科手消毒方法与要求………………………………………第21页

医务人员防护制度……………………………………………第22页

规范预防概念与措施…………………………………………第23页

医务人员职业防护实施方法…………………………………第24页

医院感染在职教育与培训制度………………………………第25页

医疗废物管理制度、措施……………………………………第26页

污水处置制度…………………………………………………第30页

医院新建医疗设备卫生学审定制度…………………………第30页

第三局部   重点部门、科室医院感染控制制度

门诊科医院感染控制制度……………………………………第31页

   急诊科医院感染控制制度……………………………………第32页

换药室医院感染控制制度……………………………………第33页

治疗室、注射室医院感染控制制度…………………………第33页

普通病房医院感染控制制度…………………………………第34页

隔离病房医院感染控制制度…………………………………第36页

产房医院感染控制制度……………………………………  第37页

母婴同室病房医院感染控制制度……………………………第39页

手术室医院感染控制制度……………………………………第40页

供应室医院感染控制制度……………………………………第43页

口腔科医院感染控制制度……………………………………第43页

胃镜室医院感染控制制度……………………………………第44页

检验科医院感染控制制度……………………………………第45页

人流室医院感染控制制度……………………………………第45页

放射科医院感染控制制度……………………………………第46页

洗衣房、救护车感染控制制度………………………………第47页

第一局部   医院感染管理组织及人员、部门职责

一、组织机构：

(一)医院感染管理委员会

1、人员组成：

医院感染管理委员会主任委员由主管医疗业务任务的副院长担任；副主任委员区分由医务科科长与护理部主任担任；委员区分由院感办、临床科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、总务〔设备、后勤〕科、门诊、急诊及防保科等部门责任人、护士长等担任。

委员会成员名单以文件方式下发。

2、医院感染管理委员会职责：  

〔1〕仔细贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、规范，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断规范并监视实施；

〔2〕依据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的修树立计、重点科室树立的基本规范、基本设备和任务流程停止审查并提出意见；

〔3〕研讨并确定本医院的医院感染管理任务方案，并对方案的实施停止考核和评价；

〔4〕研讨并确定本医院的医院感染管理重点部门、重点环节、重点流程、风险要素以及采取的干预措施，明白各有关部门、人员在预防和控制医院感染任务中的责任；

〔5〕研讨并制定本医院发作医院感染爆发及出现不明缘由传染性疾病或许特殊病原体感染病例等事情时的控制预案；

〔6〕树立会议制度，活期研讨、协谐和处置有关医院感染管理方面的效果；

〔7〕依据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理运用抗菌药物的指点意见；

二、各主要部门职责：

1、医院感染管理办公室〔专职人员〕应实行的职责：

(1)对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实状况停止反省和指点；

(2)对医院感染及其相关风险要素停止监测、剖析和反应，针对效果提出控制措施并指点实施；

(3)对医院感染发作状况停止调查、统计剖析，并向医院感染管理委员会或许医疗机构担任人报告；

(4)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等任务提供指点；

(5)对传染病的医院感染控制任务提供指点；

(6)对医务人员有关预防医院感染的职业卫生平安防护任务提供指点；

(7)对医院感染爆发事情停止报告和调查剖析，提出控制措施并协调、组织有关部门停止处置；

(8)对医务人员停止预防和控制医院感染的培训任务；

(9)参与抗菌药物临床运用的管理任务；

(10)抵消毒药械和一次性运用医疗器械、用具的相关证明停止审核；

(11)组织展开医院感染预防与控制方面的科研任务； 

(12)完成医院感染管理委员会或许医疗机构担任人交办的其他任务。

2、医务科在医院感染管理任务中的职责：

(1)协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识培训。

(2)监视、指点医师和医技人员严厉执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理运用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

(3)发作医院感染盛行或爆发趋向时，统筹协调感染科组织相关科室、部门展开感染调查与控制的任务；依据需求停止医师人力分配；组织对病人的治疗和蔼后处置。

3、护理部在医院感染管理任务中的职责：

(1)协调组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

(2)监视、指点护理人员严厉执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性运用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

(3)发作医院感染盛行或爆发趋向时，依据需求停止护士人力的分配。

4、总务后勤科在医院感染管理任务中应实行的职责：

(1)担任组织、管理医院废弃物的搜集、运送及有害化处置任务。

(2)担任组织污水的处置、排听任务，契合国度〝污水排放规范〞要求。

(3)监视医院食堂的卫生管理任务，契合«中华人民共和国食品卫生法»要求。

(4)对洗衣房的任务停止监视管理，契合医院感染管理要求。

(5)担任对一次性医疗用品、消毒剂和消毒器械的购入。

5、药剂科在医院感染管理中应实行的职责：

(1)担任本院抗感染药物的运用管理，活期总结、剖析和通报运用状况。

(2)及时为临床提供抗感染药物信息。

(3)催促临床人员严厉执行抗感染药物运用的管理制度和运用原那么。

6、检验科在医院感染管理任务中应实行的职责：

(1)担任医院感染惯例微生物学监测。

(2)展开医院感染病原微生物培育、分别鉴定、药敏实验及特殊病原体的耐药性监测，活期总结、剖析，向有关部门反应，并向全院发布。

(3)发作医院感染盛行或爆发时，承当相关检测任务。

(4)其他有关医院感染管理的重要事宜。

三、临床科室院内感染监控小组

1、人员组成：由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任指导下展开任务。成员名单以文件方式下发。

2、主要职责：                   

(1)担任本科室医院感染管理的各项任务，依据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

(2)对医院感染病例及感染环节停止监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；对监测资料停止整理、剖析、上报并妥善保管。

(3)对医院感染病例按要求注销、报告，发现有医院感染盛行趋向时及时报告院感办及医务科，并积极协助调查。

(4)制定本科室抗感染药物运用方案，监视反省本科室抗感染药物运用状况。

(5)组织本科室预防和控制医院感染知识的培训。

(6)催促反省本科室人员执行无菌操作技术及消毒隔离制度的执行状况。

(7)做好对卫生员、配膳员、病人、陪护、探视者的卫生管理。

3、科主任在医院感染监控中的职责：

(1)依据全院感染监控方案制定本科的感染监控方案、措施和质量管理规范。

(2)组织本科展开感染专题讨论，宣传预防感染的知识。

(3)片面管理监视感染监控方案的落实。

(4)掌握本科医院感染状况,发作院感盛行爆发趋向时应及时上报。

4、护士长在医院感染监控中的职责：

(1)管理和催促执行消毒隔离措施的实施。

(2)催促并支持监测护士搞好感染监控任务。

(3)对护士停止消毒隔离方法和无菌技术的培训。

(4)发现有关医院感染效果及时向院感办反映或提出意见。

5、感染监控医师在医院感染监控中的职责：

(1)担任本科室医院感染病例监测、资料搜集报告任务。

(2)发现医院感染疑似病例时，催促经治医师及时停止有关项目和病原学反省，依照医院感染诊断规范，明白诊断，合理运用抗感染药物。

(3)及时催促经治医师填报医院感染病例，科室漏报率控制在20%以内。

(4)发现医院感染爆发盛行趋向时，及时报告科主任，12小时内报告医务科和院感办，积极协助专职人员停止盛行病学调查，采取有效措施，迅速控制感染盛行。

(5)活期剖析科室感染监控状况，并向科主任汇报。

(6)担任催促本科室无菌技术操作的实施和消毒隔离制度的落实。

(7)积极展开医院感染的研讨任务。

6、感染监控护士在医院感染监控中的职责：

(1)按要求停止各项医院感染监测及微生物学监测、注销任务，按时填写并上交感染监测报表。

(2)催促本科室医护人员严厉执行无菌技术操作和预防医院感染规章制度的落实。

(3)疑有医院感染病例时，催促医护人员预备留取各种相应标本，及时送检。

(4)熟练掌握消毒隔离知识和技术，指点各类人员正确实施各项消毒隔离措施。

(5)发作医院感染爆发盛行时，协助专职人员停止盛行病学调查，提出有效控制措施并积极投入控制任务。

(6)配合科护士长监视清洁员、护理员、卫勤人员执行消毒隔离制度及环境、食品、卫生制度。

(7)担任本科室医院感染知识和预防保健知识的宣传教育，积极展开医院感染科研任务。

7、医务人员在医院感染监控中的职责

(1)严厉执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

(2)掌握抗感染药物临床合理运用原那么，做到合理运用。

(3)掌握医院感染诊断规范。

(4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，照实填表报告；发现有医院感染盛行趋向时，及时报告院感办，并协助调查。

(5)积极参与预防、控制医院感染知识的培训。

(6)掌握自我防护知识，正确停止各项技术操作，预防锐器刺伤。

医院感染管理任务会议制度

1、任务会议由医院感染管理委员会主任掌管，由委员会全体成员、各科主任、护士长参与。

2、任务会议每季度召开一次，遇有重要效果随时召开。

3、任务会议内容：传达下级文件肉体，总结每季度院内感染管理制度执行状况，发布有关院内感染监控结果，剖析存在效果，研讨改良措施。

4、参与会议人员不得列席

第二局部      医院感染管理任务制度

一、医院感染管理制度

1、为仔细贯彻«中华人民共和国传染病防治法»、«医院感染管理方法»、«消毒技术规范»、«消毒管理方法»以及市、区卫生局医院感染管理的有关规则，成立医院感染管理委员会，片面指导医院感染管理任务。

2、树立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内任务人员为监测对象，统计医院感染发病率；严厉执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和注销报告制度，活期或不活期停止核对。

3、感染管理办公室活期或不活期深化各科室，做空气、物体外表、任务人员的手、消毒液以及无菌物品的微生物学监测，催促各科室做好各项医院感染控制措施。

4、活期停止院内感染漏报率调查，催促各科室照实注销上报院内感染病例，使漏报率≤10%。

5、剖析评价医院感染病例报告资料，及时向各临床科室和医护人员反应信息；采取有效措施，增加各种感染的风险要素，降低感染率，使院内感染率＜7%，无菌手术切口感染率＜0.5%。

6、检验科积极展开我院病原微生物的检测以及耐药状况监测，为临床合理运用抗生素提供迷信依据。

7、药剂科树立临床合理运用抗生素的管理方法并且不活期反省催促实行。

8、增强医院感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测任务的目的、意义以及监测的方法，提高医护人员的监控水平。

9、协调全院各科室的院内感染监控任务，提供业务技术指点和咨询；增强对全院各科室医院感染的业务培训教育，做好有关消毒隔离专业知识的技术指点任务。

10、增强医务人员的医疗护理实际，搞好医务人员的继续教育，强化〝三基三严〞训练。预防医务人员的感染，增强职业防护教育培训，提高防护看法，做好自我防护。对医务人员的消毒隔离、无菌技术操作、手卫生停止不活期的考核与评价。

11、出现医院感染盛行或爆发趋向时，依据相关任务预案、指引采取相应的控制措施。

二、医院感染监测报告制度

1、依据«医院感染管理方法»要求，医院必需对住院病人停止医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危要素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供迷信依据。

2、医院感染管理专职人员经常深化病区，以前瞻性调查的方法对医院感染病例停止监测，回忆性调查作为补充，尽能够在以上监测的基础上每年展开1-2项目的性监测。

3、临床一旦发现医院感染病例，科室应及时停止医院感染病例注销，仔细填写报告卡，并在24小时以内报感染管理办公室。

4、感染病例报告卡由各病区床位医师停止逐项仔细填写，并且按〝医院感染诊断规范〞将医院感染称号准确填写在病案首页。

5、检验科及时向感染管理办公室及临床科室反应微生物的耐药性变迁状况。

6、专职人员活期对往常搜集的资料停止汇总、剖析，结果及时报告感染管理委员会和临床科室。

7、一周内出现3例同源同种院感病例，有疑似医院感染爆发盛行趋向时，科室应及时报院感办、报告主管院长、医务科,调查证明后应于12小时内报告区卫生局与区CDC。

8、确诊为传染病医院感染时，按«传染病防治法»的相关规则停止报告。

三、医院感染盛行、爆发的报告与控制制度

1、出现医院感染盛行或爆发趋向时，经治医师必需及时报告本科主任及护士长，及时填表报告医院感染管理办公室，并协助调查，制定控制措施。

 2、医院感染管理办公室及时报告主管院长，主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理办公室剖析医院感染病例和医院感染的爆发，剖析感染源、感染途径，采取有效的处置和控制措施，积极救治患者。

3、经调查证明发作以下情形时，应当于12小时内报告龙岗区卫生局和龙岗区疾病预防控制中心〔CDC〕及确认后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。

〔1〕5例以上疑似医院感染爆发；

〔2〕3例以上医院感染爆发。

4、发作以下情形时，省级卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：

〔1〕5例以上医院感染爆发；

〔2〕由于医院感染爆发直接招致患者死亡；

〔3〕由于医院感染爆发招致3人以上人身损害结果。

5、医院发作以下情形时，应当依照«国度突发公共卫生事情相关信息报告管理任务规范〔试行〕»的要求，在2小时内报告区卫生局，并同时向区疾病预防控制中心报告及确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门停止调查，确认发作以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。

〔1〕10例以上的医院感染爆发；

〔2〕发作特殊病原体或许新发病原体的医院感染；

〔3〕能够形成严重公共影响或许严重结果的医院感染。

6、医院发作疑似医院感染爆发或许医院感染爆发，应当及时展开现场盛行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学反省等任务；及时采取有效处置措施，控制感染源，切断传达途径，积极实施医疗救治，保证医疗平安。

7、感染管理办公室要计算其罹患率，依据调查感染的缘由及实验室反省结果，写出调查报告，总结阅历，制定防范措施。

四、医院消毒隔离制度

1、医院任务人员着装划一，不得穿任务服进入食堂、会议室、行政办公室及其他公共场所。

2、严厉执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗、护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一运用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表运用后用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分钟以上。

3、惯例器械消毒灭菌合格率100%，无菌物品一概需高压或环氧乙烷灭菌；2%碱性戊二醛浸泡无菌持物钳〔镊〕应每周改换一次，注明改换日期、消毒液称号和浓度。

4、无菌物品柜内坚持清洁枯燥，无菌物品按灭菌日期先后顺序放置、运用，运用前查灭菌标志，灭菌有效期为7天，开启24小时重新灭菌。

5、碘伏、酒精每周改换2次，容器每周灭菌2次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。

6、科室常用消毒液要标明开瓶时间，瓶盖应盖严坚持无污染，在有效期内运用。

7、冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过时物品，不可放置公家物品。

8、治疗室、换药室区分清洁区和污染区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与渣滓分开。患者所用器械、布类均应先用清水冲净血水、体液等污染物再送供应室消毒灭菌处置。

9、各任务室每天通风换气，空中每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每日空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、人流室、换药室及抢救室每日空气消毒二次，每次1-2小时。每月空气细菌培育和消毒检测1次。紫外线灯消毒要有时间注销与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超越1000小时或强度不达标时改换。

10、各类消毒液应坚持有效浓度并监测记载。

11、特殊感染如炭疽、破伤风、绿脓杆菌等感染的病人要严密隔离，运用的房间停止严厉终末消毒，敷料用双层黄色医疗废物袋包装并贴明标签及时送有害化处置；运用的器械就地用1000-2000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后冲洗，公用容器送供应室处置。

12、凡一次性医疗卫生用品运用后，必需严厉按医疗废物分类规范搜集并贴好标签，送医疗废物暂存点集中处置。

13、医务人员及病人换下的脏被服应分开放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人应对病室及床单位应停止终末消毒处置。

14、对麻醉机的螺旋管、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、氧气管、湿化瓶、雾化器等，均应严厉执行一用一消毒或灭菌处置；氧气湿化瓶一用一改换，运用无菌水。

五、消毒灭菌效果、环境卫生学监测制度

〔一〕消毒灭菌效果监测

医院必需抵消毒、灭菌效果活期停止监测并做好记载备查。灭菌合格率必需到达 100%, 不合格物品不得进入临床运用。监测方法见中华人民共和国卫生部«消毒技术规范» (2002 年版 ) 。

1 、对运用中消毒剂、灭菌剂停止生物和化学监测。

(1) 生物监测： 消毒剂每季度一次 , 其含菌量必需≤100cfu/ ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。

(2) 化学监测：依据消毒、灭菌剂的功用活期监测，如含氯消毒剂每日监测 ,戊二醛每周监测不少于一次。

(3) 抵消毒、灭菌物品停止效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物 , 灭菌物品不得检出任何微生物。

(4) 必需对压力蒸汽灭菌器停止工艺监测、化学监测、和生物监测。

(5) 工艺监测应每锅停止，并详细记载。

(6) 化学监测应每包停止，手术包尚需停止中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前第一锅需停止 B-D 实验。

(7) 生物监测应每月停止，新灭菌器运用前和维修后运用前必需先停止生物监测，合格后才干运用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必需停止生物监测，合格后才干采用。

(8) 紫外线消毒：应停止日常照射强度监测，包括灯管运用时间、累积照射时间、擦拭、运用人签名。新灯管照射强度监测不低于 100uw/cm2, 运用中灯管不得低于70 uw/cm2 。照射强度监测应每半年一次。

(9) 各种消毒后的内镜及其它消毒物品应每季度停止监测 , 不得检出致病性微生物。

(10) 各种灭菌后内镜、活检钳和灭菌物品 ,必需每月停止监测 , 不得检出任何微生物。

2 、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必需灭菌；接触粘膜的医疗用品细菌总数≤20cfu/g或100cm2,不得检出致病性微生物。

〔二〕医院环境卫生学监测

1、环境卫生学监测包括对空气、物体外表和医护人员的监测。

2、对手术室、供应室、产房、母婴同室、牙科、胃镜室、治疗室、换药室、检验科等重点部门每月停止环境卫生学监测一次。

3、院感专职人员每月对重点部门消毒灭菌效果、环境卫生学状况停止监测，非重点科室每季度监测一次，有医院感染盛行时及时停止监测，并将结果反应到科室。每季度对监测资料停止汇总、统计、剖析、总结，对存在效果提出整改建议，督查改良。

4、每季度接受市或区CDC对医院消毒灭菌效果、环境学的监测，对存在效果停止缘由剖析，按监视意见停止整改。

 六、 一次性运用医疗用品管理制度

1、医院总务科为一次性医疗用品推销部门，任何科室和公家不得自行推销。

2、总务科专管人员与院感办应对本院一次性无菌医疗用品的推销、贮存、发放、运用和有害化处置等环节实施监视管理，保证产质量量合格和运用平安。

3、运用的一次性无菌医疗用品，必需是具有省级以上卫生行政部门颁发的〝医疗器械消费企业容许证〞、〝医疗器械产品注册证〞等证件的产品。包装上应当注明同意文号、厂名、批号、消毒方法、消毒日期和有效期，并附详细运用说明，引见产品保管条件和运用本卷须知等。

4、总务科每次置办一次性无菌医疗用品，必需查供应商的〝医疗器械运营容许证〞，做到推销员证件、定货合同、发货地点及货款汇寄帐号与消费企业相分歧。

5、仓库管理人员停止质量验收时必需查验每一批号产品的包装、检验合格证、灭菌消毒日期、出厂日期和有效期，作详细注销并保管。

6、一次性医疗用品的贮存环境应坚持整洁、枯燥，要严厉防止再污染。消毒供应室担任一次性医疗用品的发听任务，并作详细注销。各科室在支付后应按用途设专柜妥善保管。

7、临床科室在运用一次性医疗用品前，应仔细做好查对任务，凡包装破损或过时产品一概不得运用。对产质量量有疑心时，应中止运用并及时报告总务科和医院感染管理办公室并采取有效措施。

8、运用时假定发作热原反响、感染或有关医疗事情，必需按规则注销：发作时间、种类、受益者临床表现、结局，所涉一次性用具的消费单位，消费日期，批号及供货单位，供货日期，并及时上报护理部、医务科。

9、一次性医疗用品运用后均为医疗废物，严禁与生活渣滓混放，按«医疗废物管理制度»处置。

七、一次性医疗用品、消毒药械审证制度

1、一次性医疗用品、消毒药械必需由总务〔设备〕科一致购入。

2、医院购入的一次性运用医疗用品，必需从取得省级以上药品监视部门颁发的«医疗器械消费企业容许证»、«医疗器械产品注册证»和消费企业或取得«医疗器械运营容许证»的运营企业购入合格的产品。三类或出口的一次性运用无菌医疗用品，应具有国度药监局颁发的«医疗器械产品注册证»。

3、购入的消毒液〔剂〕必需具有省级以上«消费企业卫生容许证»、卫生部颁发的«卫生容许批件»、企业或供应商的«医疗器械运营容许证»。

4、购入的消毒器械必需具有省级以上的«医疗器械消费企业容许证»、«消费企业卫生容许证»、卫生部颁发的«卫生容许批件»、企业或供应商的«医疗器械运营容许证»。

5、对科室拟购入的一次性医疗用品、消毒药械，总务〔设备〕科首先应按«消毒管理方法»、«一次性运用无菌医疗器械监视管理方法»等相关法规的要求，向供货单位讨取并严厉查验必备证件再交由院感办进一步审核。

6、院感办对总务〔设备〕科提供的证件逐项审核，并将审核意见反应给总务〔设备〕科。

7、由总务〔设备〕科依据临床需求担任制定推销方案报主管院长审批。

8、购入产品时，必需再次核对供货单位提供的相关证件能否与产品的消费企业/运营企业相分歧，经审核后的证件区分在总务〔设备〕科和院感办注销备案。

9、改换同类产品或供货单位，总务〔设备〕科应重新讨取、查验相关必备证件，交由院感办共同审核，并注销备案。

10、购入的每一批号产品，总务〔设备〕科应向供货单位讨取该批号产品检测报告单，每月10号前将上月购入产品的检测报告单汇总，送院感办备存，以掌握产品的质量状况。

11、院感办每季度对备案的产品证件停止反省，对行将过时的证件，由总务〔设备〕科担任向供货单位提出讨取有效证件，如证件在央求受理中那么应提供受理证明。

12、各科室不得自行购入和改换一次性医疗用品、消毒药械，如发现科室运用未经审核证件的产品，上报院指导并清查有关人员责任。

八、消毒药械管理制度

1、医院感染管理委员会担任抵消毒灭菌剂、消毒器械购进与运用的监视管理。

2、院感办依照国度有关规则，对总务拟购入的消毒、灭菌药械的资质停止复审核，并详细担任对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和运用状况停止监视、反省和指点。

3、院感办担任抵消毒、灭菌药械运用效果停止抽查，对存在的效果及时向医院感染管理委员会报告并提出改良措施。

4、总务〔设备〕科应依据临床需求和医院感染管理委员会的审核意见停止推销，按国度规则查验所需证件，监视进货质量。

5、总务〔设备〕科树立消毒、灭菌药械的推销和出入库注销制度并由专人担任。

6、科室树立运用消毒器械注销本，注销消毒对象、消毒时间、操作者和活期消毒效果的监测结果以备查验。

7、运用部门应严厉掌握消毒、灭菌药械的运用范围、方法、本卷须知；掌握消毒、灭菌药械的运用浓度、配制方法、消毒对象、改换时间、影响要素等，发现效果及时向总务〔设备〕科、院感办报告。

8、总务〔设备〕科应对本院的消毒器械，如压力灭菌炉、空气消毒机、紫外线灯等停止活期保养和维护。

九、抗菌药物临床运用管理制度

1、药剂科、药事管理委员会及抗菌药物临床运用管理小组，担任全院抗菌药物运用的技术咨询和指点。

2、药事管理委员会依据«抗菌药物临床运用指点原那么»及相关文件要求制定本院抗菌药物分级管理制度。

3、药剂科应用各种方式向临床医务人员提供抗菌药物信息；检验科活期发布医院感染主要致病菌及药敏实验结果，以提供合理运用抗菌药物的依据。

4、院感办对住院患者抗菌药物运用率停止监测和统计。

5、临床医师应依据细菌培育和药敏实验结果，合理选用抗菌药物。科室感染病例标本送检率力争到达70%，抗菌药物运用率力争控制在50%以下。

6、临床医师应严厉执行抗菌药物分级管理制度，依据运用权限合理用药，越级运用抗菌药物时，必需经下级医师同意签字方可运用。

7、活期展开门诊处方、住院病历抗菌药物运用状况的调查与评价，选择有效干预措施，促进合理运用抗菌药物。

8、护士应了解各种抗菌药物的药理作用、配伍忌讳和配制要求；配合医师做好标本留取和送检任务。

9、抗菌药物运用应遵照以下原那么：①严厉掌握抗菌药物运用的顺应症、忌讳症，亲密观察药物效果和不良反响；②严厉掌握抗菌药物的预防运用和结合运用指征；③制定集体化的给药方案，留意剂量、疗程和合理的给药方法、距离时间及途径；④亲密观察病人有无菌群失调，及时调整抗菌药物的运用；⑤注重药物经济学，降低病人抗菌药物费用支出。

十、无菌技术操作基本原那么

1、无菌操作的室内环境和空气应坚持清洁。在病室停止治疗、换药时，室内不要扫地或做晨间护理，增加人员活动，防止尘埃飞扬。

2、无菌物品必需放在无菌包、无菌容器中定点放置，与非无菌物品严厉分开，往常应遮盖严密，坚持清洁枯燥。无菌物品应标明消毒时间，活期反省，有效期为7天，在温度高的环境或霉旱时节，手感湿润及过时都必需应重新灭菌。

3、各类手术和无菌插管等无菌操作前，应穿整洁任务服或消毒衣，戴好帽子、口罩，仔细修剪指甲、洗手和手消毒，戴无菌手套。为一个病人做治疗、换药后、应洗净或消毒双手，方能处置另一病人。

   4、取用无菌物品时，必需正确运用无菌持物钳夹取。从无菌包或无菌容器内取出物品后，应迅速包好或盖好，防止长时间在空间暴露。取出或剩余无菌物品，不能再放回原处。如容器内无菌物品被污染，那么应将盖倒盖，以提示不能再用。在操作中、如疑有无菌物品被污染时，应立刻中止运用，另行改换或灭菌。操作前均需铺好无菌治疗盘，防止手持无菌物品来回走动，形成污染。

5、拿取无菌容器时，运用手托容器底部或以两手端拿容器的底端，手不可触及无菌容器口缘。

6、停止无菌操作时，未经消毒的手臂不可横跨无菌区。臂必需坚持在自己腰部水平〔或桌面〕以上，不可面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。

7、为病人做治疗、换药、手术时先做清洁伤口，后做污染或感染伤口，最后做特殊性的感染伤口〔如绿脓杆菌感染〕。任何接触伤口的物品必需是经过灭菌的。污染敷料和消毒敷料不得放在同一器皿内，换上去的污敷料应放在弯盘或换药碗中，不可放在病床，桌上或扔在地上。治疗或换药车的下层放无菌和清洁物品，下层放污染物品。

8、对破伤风、气性坏疽或绿脓杆菌感染等传染伤口，操作者应穿隔离衣。换上去的污染敷料等应放入双层黄色医疗废物袋或公用容器用并贴好标签，及时送到本院医疗废物暂存点。

十一、医务人员手卫生制度

1、医护人员在以下状况下应当洗手〔手部可见污染时〕或运用速干手消毒剂〔手部无可见污染时〕：

〔1〕直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

〔2〕接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

〔3〕穿脱隔离衣前后，摘手套后。

〔4〕停止无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

〔5〕接触患者周围环境及物品后。

〔6〕处置药物或配餐前。

2、医护人员洗手的方法是： 

〔1〕采用活动水洗手，使双手充沛浸湿；

〔2〕取过量肥皂或许皂液，平均涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

〔3〕仔细揉搓双手至少15秒钟，应留意清洗双手一切皮肤，清洗指背、指尖和指缝，详细揉搓步骤〔六步洗手法〕为：

①. 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；

②. 手心对手背沿指缝相互揉搓，交流停止；

③. 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

④. 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交流停止；

⑤. 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交流停止；

⑥. 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交流停止；

⑦．必要时添加对手段的清洗。

〔4〕在活动水下彻底冲净双手，擦干，取过量护手液护肤。

3、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。

4、医护人员洗手运用皂液、在改换皂液时，应当在清洁取液器后，重新改换皂液或许最好运用一次性包装的皂液。制止将皂液直接添加到未运用完的取液器中。

5、医护人员手无可见污染物时，可以运用速干手消毒剂消毒双手替代洗手。详细方法是：

〔1〕取过量的速干手消毒剂于掌心；

〔2〕严厉依照〝六步洗手法〞的揉搓步骤停止揉搓；

〔3〕揉搓时保证手消毒剂完全掩盖手部皮肤，直至手部枯燥，使双手到达消毒目的。

6、医护人员在以下状况时应先洗手，然后停止卫熟手消毒：

〔1〕接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

〔2〕直接为传染病患者停止反省、治疗、护理或处置传染患者污物之后。

7、医护人员停止侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复运用。

十二、外科手消毒方法与要求

1、外科手消毒应当遵照以下原那么：

(1)先洗手，后消毒。

(2)不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新停止外科手消毒。

2、外科洗手方法与要求：

(1)洗手之前应领先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超越指尖。

(2)取过量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并仔细揉搓。清洁双手时，应留意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。

(3)活动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。

(4)运用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。

3、外科手消毒方法：

〔1〕冲洗手消毒方法：取过量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并仔细揉搓2～6分钟，用活动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦干。活动水应到达GB5749的规则，假定不达要求，手术医师应在戴手套前用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及运用方法遵照产品的运用说明。

〔2〕免冲洗手消毒方法：取过量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并仔细揉搓至消毒剂枯燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及运用方法遵照产品的运用说明。

4、本卷须知：

(1)不应戴假指甲，坚持指甲和指甲周围组织的清洁。

(2)在整个手消毒进程中坚持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。

(3)洗手与消毒可运用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。

(4)术后摘除外科手套后，运用肥皂〔皂液〕清洁双手。

(5)用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人运用后消毒或许一次性运用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。

十三、医务人员防护制度

  为有效预防和控制急性严重呼吸道传染病〔即SAS、人禽流感及甲型H1N1流感〕、手足口病的医院感染，保证周围人群和院内医护人员的安康和生命平安，特制定以下防护制度：

(1)医护人员必需掌握各类严重传染病的症状与防治等知识。

(2)直接与患者接触的任务人员必需戴外科口罩或N95口罩。

(3)进入隔离病房前穿戴好指定的隔离衣、口罩、鞋套和手套等。

(4)各任务室经常坚持通风，做好消毒任务，每天紫外线灯或空气消毒机消毒2次，每次1-2小时。

〔5〕医护人员每次接触患者后立刻停止手的清洗和消毒。消毒方法：用AHD2000〔快速〕手消毒剂或0.3-0.5%碘伏消毒液擦拭1-3分钟,洗手采用非接触式装置。

(6)共场所消毒：用二氧化氯2000mg/L喷雾,每天2次，诊疗区桌椅等物品坚持用含有效氯1000mg/L惯例外表消毒。

(6)严厉管理患者，探视，病人进入半清洁区和清洁区，患者一概带口罩，防止交叉感染。

(7)合理布置医护人员休息，适当服用预防药。

十四、规范预防概念与措施

　　1、规范预防概念：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须停止隔离，不论其能否具有清楚的血迹污染或是接触非完整的皮肤与粘膜。因此它既能防止血源性疾病的传达，也能防止非血源性疾病的传达。

规范预防既强调防止疾病从病人传至医护人员，也强调防止疾病从医务人员传至病人和从病人传至医务人员再传至病人。因此既维护医务人员，又维护病人即双向防护。

2、规范预防措施：

(1)洗手  医务人员在接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其能否带手套，都必需洗手；遇有下述状况必需立刻洗手：①摘除手套后；②接触两病人之间；③能够污染环境或传染其它病人时。

(2)手套  医务人员接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人黏膜和非完整皮肤前均应带手套；同一病人需既接触清洁部位又接触污染部位时应改换手套。

(3)口罩/眼罩/隔离衣  在所停止的操作有能够发生血液或其它体液喷溅时应戴眼罩、口罩、穿防护衣，以防止医务人员皮肤、黏膜和衣服的污染。

(4)适当处置污物  被污染的医疗用品和仪器设备应及时处置，以防止其暴露及污染其它病人、重复运用的医疗仪器设备在用于下一病人前应停止清洁和适当的消毒灭菌。

(5)医务人员在停止各项医疗操作前，清洁环境外表〔包括病人床及床旁仪器的消毒时〕，严厉遵守各项操作规程。

(6)污染的床单及时处置，防止接触病人的皮肤与黏膜、污染衣物及微生物的传达。

(7)锐利仪器和针头应小心处置，以防刺伤；操作时针头套不用重新套上，当必需重新套上时运用仪器而不用手。针头不运用手从注射器上取下、折弯、破坏或停止其它操作。一次性运用的注射器、针头、刀片和其它锐利物品应置于适当的防水耐刺的容器内，该容器尽能够的被置在任务处。需重复运用的尖利器械也应置于防水耐刺的容器内以便运输至再处置部门。

(8)容器、复苏袋或其它呼吸装置应置于需复苏操作处。

(9)污染环境或不能坚持环境卫生的病人应隔离。

十五、医务人员职业防护实施方法

依据«医院感染管理方法»、«医务人员艾滋病病毒职业暴露防护任务指点原那么»等相关规则，为了保证院内职工的职业安康平安，防止院内职工感染血源性传达疾病，特制定本方法。

1、全院职工在从事医疗救治、实验检测及医疗废物处置等进程中，必需采取正确的自我防护措施，防止因操作不当能够形成的职业损伤。

〔1〕热力灭菌、干热灭菌时应防止烧伤或灼伤。压力蒸汽灭菌应防止发作爆炸事故及能够对操作人员形成的灼伤事故。

〔2〕采用紫外线消毒时应防止对人体的直接照射。

〔3〕采用气体化学消毒时应防止有毒、有害气体的泄露，经常检测消毒环境中该气体的浓度，确保自身平安。

〔4〕运用液体化学消毒时应防止过敏和能够对皮肤、黏膜形成的损伤。

〔5〕处置锐利器械和用具时应采取有效的防护措施，以防止能够对人体的刺、割等损伤。

2、医院每年对医务人员停止安康体检，停止必要的免疫接种并树立安康档案；各科为医护人员和任务人员预备必要的防护设备。

3、各类人员必需严厉执行医院感染管理制度，做好团体防护和公共环境的维护，完成操作或分开任务区域时应及时摘手套、洗手。严禁任务人员穿任务服进食堂、会议场所、图书室等非任务场所。

4、任务人员任务中发作职业损伤或职业暴露时，应立刻采取正确的处置措施，并及时报告本科室感染管理小组、医务科或护理部、防保科、院感办，并填写相应的报告表。

5、发作的紧急处置措施：

(1)立刻正确挤出损伤部位血液，清洗伤口，运用消毒药剂或无菌敷料包扎伤口。

(2)尽能够了解锐器能否沾染了有传染性疾病的体液或血液。

(3)科室及时做好注销，填写«医务人员职业报告表1»，同时报告防保科和院感办。

(4)如被患者血液、体液污染的锐器刺伤，应依据以下状况停止针对性处置：

   受伤医务人员HBsAg(-)或抗-HBs(-)未注射疫苗且患者为HBV阳性时，应在24小时内收费注射乙肝免疫低价球蛋白并且皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug〔按0月、1月、6月距离〕，同时按0月、1月、6月停止血液乙肝标志物反省。

六、其它血源性传达疾病〔艾滋病、丙肝等〕职业暴露处置状况，详细资料请参阅«坪地医院医务人员职业暴露应急预案»。

十六、医院感染在职教育与培训制度

1、医院感染在职教育目的：有效预防医院感染，保证病人和医护人员安康，提高医护人员预防看法，更新有关预防医院感染的知识。

2、新上岗人员、进修生、实习生的岗前培训：培训时间不少于3学时，考核合格前方可上岗。培训内容：职业品德规范，医院感染有关的法律法规、规章制度、规范，预防控制医院感染的目的意义，如何正确洗手及洗手指征，无菌操作，规范预防等。

3、医院感染管理专职人员的培训：培训时间每年不少于15学时。培训内容：医院感染管理相关法律法规、规章制度，医院感染管理学的基础知识，医院感染爆发的调查与控制，医院感染的新停顿，国际国际静态及最新研讨效果等，必需参与市级或国度级的培训及学术研讨会。

4、其他管理与医务人员的培训：培训时间每年不少于6学时。培训内容：医院感染的诊断规范，盛行病学调查的方法，医院感染病原学的特点，预防医院感染的基本实际与方法，抗菌药物合理运用，医疗废物的分类，消毒药械的正确运用与防护，职业暴露防护，洗手方法与洗手指征。

5、工勤人员的培训：培训时间每年不少于3学时。培训内容：清洁、消毒、灭菌基本实际与方法，环境卫生学的基本实际与方法，消毒药械的合理运用，医疗废物的分类、搜集、运送、暂存，团体防护知识，洗手方法与洗手指征等。

6、培训方法：约请有关专家来院讲课，参与下级卫生行政部门举行的培训，学术研讨会，专职人员讲课，下发学习资料或医院感染简讯，以科室为单位组织学习等方式。

7、效果评价：不活期下科室现场提问口答与试卷笔答〔每年1-2次〕方式考核评价在职教育效果。

十七、医疗废物管理制度

为规范本院对医疗废物的管理，依据«医疗废物管理条例»，«医疗卫生机构医疗废物管理方法»，特制定以下管理制度：

1、仔细贯彻执行«条例»、«方法»等相关卫生法规。

2、按要求设置医疗废物发生地点、暂时贮存地点，医疗废物警示标识醒目。

3、医疗废物按«医疗废物分类目录»停止分类，盛装医疗废物的包装袋，容器按«医疗废物公用包装物、容器规范和警示标识规则»设置或采用深圳市风险废物处置站提供的医疗废物公用包装袋和包装容器。

4、依据«条例»、«方法»要求制定相应的任务制度、任务方法、任务要求、任务职责、应急处置措施等，对全院医疗废物的分类搜集、运送、贮存、处置进程的环境污染防治实施一致监视管理。

5、依据«中华人民共和国固体废物污染环境防治法»的规则，执行医疗废物转移联单管理制度，并做好转移联单档案保管任务。

6、对从事医疗废物分类搜集、运送、暂时贮存和处置等任务人员装备必要的防护用品，活期停止安康反省。

十八、医疗废物管理措施

为落实«医疗废物管理条例»、卫生部«医疗卫生机构医疗废物管理方法»及相关管理规则，增强医疗废物搜集、运送、暂存的监视管理，防止医疗废物污染环境、危害安康，特制定如下要求：

1 、搜集、包装和运送：

①医疗废物是指在医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中发生的具有直接或直接感染性、毒性以及其他危害性的废物。其中包括可疑被病原微生物污染的物品，传染病人和疑似病人用过的医疗废物及生活用品以及废弃的锐利器械；

②锐利器械包括一次性注射器、输液 ( 血 ) 器的针头、刀片、安瓿等应直接放入黄色利器搜集盒内；

③注射器针管、输液 ( 血 ) 器和其它非锐利医疗废物直接装入公用黄色塑料袋；

④医疗废物袋达 3/4盛装量时，科室应将袋口封扎好后置于黄色医疗废物桶内，交给医院指派的医疗废物搜集人员；

⑤医疗废物回收清运时应避开人群走公用通道运送至医疗废物暂存地；

⑥医疗废物的包装物、容器应契合国度相关规则与规范，医疗废物桶和废物袋应有明白的标识，每日由医疗废物运送人员在指定地点清洗消毒。

⑦医疗废物运送实行责任注销制度，临床科室布置人员将医疗废物交医疗废物搜集专职人员并在注销本上双签字，医疗废物搜集专人将医疗废物交给医疗废物暂存地的专职人员时也须在注销本上双签字。

⑧医疗废物运送时必需放在周转箱内。

⑨医疗废物搜集专人不得运送破损和有走漏的医疗废物，否那么医疗废物暂存地管理人员可拒收破损、遗撒的医疗废物。

2 、暂存：院内医疗废物暂存地应远离门诊、病房，同时设置风险废物警示标志 。暂存地设专人管理，在暂存地内严禁暂存未密封包装的医疗废物，医疗废物暂存时间不得超越 2 天，暂存地管理人员要作好交接纪录，暂存地设备和设备应每日消毒并坚持清洁。

3 、转运：医疗废物必需交环保局认可的有资质的医疗废物集中处置单位。医院与医疗废物处置单位操持医疗废物转运交接手续时 , 处置单位担任提供«医疗废物转运单» , 该表格一式两份 , 双方各执一份，每次交接时有关人员应逐项填写，每月交由总务科保管3年。

4 、反省 : 包括自查和督查。总务科与院感办应活期和不活期的对医疗废物管理状况停止反省。主要内容有 : 

①医疗废物管理的规章制度及落实状况 :

②医疗废物分类搜集、外部转运、暂存等任务状况 :

③有关医疗废物管理的资料和记载 :

④医疗废物管理任务中，相关人员的平安防护任务 :

⑤对医疗废物搜集、暂存停止现场监测。

5、医疗废物管理人员的防护

(1)医疗废物管理人员上岗前应接受专业培训。

(2)任务时穿任务服，戴口罩帽子和橡胶手套。

(3)任务完毕时应脱去手套仔细洗手。

(4)必要时可停止预防接种。

6、医疗废物走漏、外流的应急措施：

(1)在搜集医疗废物时如包装袋破损，应立刻在外重新加套一个黄色废物袋。

(2)在运送医疗废物时如发作走漏和遗撤，须在遗撒地暂时放置警示牌，如为固体物品应立刻搜集到黄色渣滓袋和周转箱内，并用有效消毒剂清洁空中。如为液体废物应立刻用有效的粉状消毒剂掩盖并清扫洁净。污染的渣滓袋处置同医疗废物，污染的周转箱应立刻停止消毒和清洗。

(3)医疗废物暂存地被盗后应立刻报告医院主管部门和捍卫部门，并视情节轻重由医院决议能否上报、环保和卫生行政部门。

(4)遇有特殊状况，暂存地容量不够时，可运用封锁良好的容器暂时存贮，并由专人管理及时清洗。

(5)医疗废物管理的各岗位人员均应遵章守制 ，仔细实行职责， 对发现违犯«医疗废物管理条例»者有义务纠正或报告主管部门。

十九、污水处置制度

1、医院污水处置设备应坚持24小时正常运作，由总务科派专人担任。

2、担任医院污水处置专职人员需经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。

3、每日做好消毒任务记载，管理人员监测余氯每日1-2次，配合市、区CDC及环保局停止各项目的检测。

4、处置后的污水契合«医疗机构污水排放要求»。

5、遇本地域有传染病盛行时，按外地卫生行政部门及环保部门的要求停止消毒处置。

6、仪器设备应活期保养，出现缺点应及时报告总务科及时维修，保证设备正常运转。

二十、医院新建医疗设备卫生学审定制度

1、医院新建医疗用房在设计之前，应报医院感染管理委员会。

2、医院感染管理委员会组织有关人员对新建医疗设备停止卫生学审定。

3、医疗用房卫生要求：

(1)采光、通风良好。

(2)修建结构成弧形结构，有利于清洁卫生。

(3)室内不宜设地漏，空中以水磨石为宜，并有防蝇设备。

(4)墙面、房顶应润滑，便于清洁、消毒，不脱颗粒。

(5)室内设感应式活动水洗手设备，有干手设备。

(6)清洁区、污染区、和半污染区划分要明白。

(7)有卫生处置室，有卫生工具的清洁、消毒、晾干、保管设备。

(8)有取暖、制冷设备。

(9)患者或任务人员的公用卫生间不设坐式便盆，以免交叉感染。

第三局部 重点部门、科室医院感染控制制度

一、门诊科医院感染控制制度

1、任务人员上岗衣帽划一，给患者反省及操作前后应洗手或用手消毒液擦拭。

2、普通患者和特殊感染患者分室就诊，医护人员接触传染疾病患者后应改换诊查床单，物体外表用含有效氯500—1000mg/L的消毒剂溶液消毒，医护人员的手可用快速手消毒剂擦拭1—3分钟，活动水冲洗。

3、无菌操作应戴口罩，严厉执行无菌操作技术和规程，做到一人一针一巾一带。

4、诊前10分钟开窗通风，每天于任务时间完毕后紫外线消毒1-2小时。

5、坚持每日的卫生清洁和月大扫除制度，坚持诊室、治疗室、换药室的清洁划一，每日用消毒液擦拭桌子、凳子、诊床等，改换床单、枕套。

6、运用中碘伏、酒精溶液每周改换2次，容器每周灭菌2次， 2%戊二醛〔泡持物钳〕每周改换一次。

7、灭菌物品开封后的有效期为24小时，并注明开封日期和时间。

8、体温计一人一用一消毒，用含有效氯500mg/L的消毒剂浸泡30分钟后冲净，枯燥备用。

9、各室运用后的布类、器械等物品应先立刻在活动水下冲净血水、体液等污物，再集中送供应室处置。

10、一次性医疗用品用后均应投入黄色医疗废物袋或黄色利器盒。

二、急诊科医院感染控制制度

1、任务人员下班时衣帽整洁，不留长指甲，不戴戒指，留意团体卫生。

2、治疗操作时戴口罩、帽子，接触每个病人及污染物后，用消毒皂液及活动水洗手。

3、急诊室规划合理，活期通风。

4、各诊室、抢救室、治疗室、输液室及注射室每天空气消毒，紫外线灯照射消毒60分钟，并有记载。

5、各室每日用消毒液擦拭门、窗、桌、椅、柜一次，每月大搞卫生一次。

6、抢救室的平车、轮椅、诊疗床等每日用消毒液擦拭，被血液、体液污染时应及时消毒处置。

7、体温表一用一消毒，用含有效氯500mg/L消毒液浸泡消毒。

8、各种急诊抢救包、治疗包、反省包须经高压蒸汽灭菌后备用，灭菌有效期6天。

9、吸氧导管一次性运用，湿化瓶一人一用，每天改换无菌水，用后湿化瓶浸泡消毒，枯燥保管。

10、静脉输液止血带做到一人一带，运用后用消毒液浸泡30分钟再清洗晾干备用。

11、2％戊二醛浸泡无菌持物钳，应一筒配一钳〔镊〕，运用时间不得超越1周，碘伏、酒精瓶应坚持密封，每周改换灭菌2次。

12、运用一次性注射器、输液器、吸氧导管及引流袋等，按一次性医疗用品的运用管理规则执行。

13、吸引器皮管运用后每次改换，引流液用消毒液浸泡30分钟后倾倒、清洗后用消毒液浸泡备用。

14、便盆、尿壶专人运用，运用后消毒液浸泡消毒30-60分钟，一人一用。

15、各室拖把、抹布分开公用，标志明白、悬挂晾干、活期消毒。

16、观察室床头柜，每天用消毒液擦拭并做到一桌一巾。对传染病病人留观后，按传染病消毒隔离制度执行。

17、各诊室应装备齐团体防护用品，对各种传染病疑似病人应做好隔离及团体防护。

18、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次停止，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风、绿脓杆菌等应就地〔诊室或病室〕严厉隔离，处置后停止严厉终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在双层防渗漏黄色胶袋内及时转运。

19、医疗废物依照本院规则停止分类搜集，并做好相关注销。

三、换药室医院感染控制制度

1、任务人员着装整洁，不留长指甲、不戴首饰。

2、换药前后须仔细洗手，接触特殊感染病人后用消毒液擦手。

3、室内环境整洁、空气新颖、定时通风换气。

4、操作台、椅等物品外表每日用含氯消毒液擦拭二次，遇病人体液污染随时清洁。

5、空中每日用清水拖地二次。如有污染及时消毒处置。

6、室内每日用紫外线照射消毒60分钟，每月空气细菌培育一次。

7、医护人员应严厉执行无菌操作规程，换药时做到一人一用一灭菌。

8、严厉执行换药原那么：先清洁伤口、再感染伤口、最后隔离伤口。

9、无菌物品应放置清洁专柜，分类按消毒日期先后顺序放置、标明科室、称号、灭菌日期及有效期，有效期为6天，每天反省有无过时物品。

10、无菌持物钳、泡镊筒、无菌容器、碘酒、酒精瓶每周改换消毒二次。无菌敷料罐的灭菌物品(棉球、纱布等)一经翻开，运用时间最长不得超越24小时，倡议运用小包装。

11、换药用的消毒剂开启后，应注明时间。外用生理盐水开启24小时内运用。

12、换药器械用后先冲洗净血水、体液等污染物，再送供应室清洗灭菌。

13、供病人换药时运用的搁脚、手的支撑架，其与病人接触面运用塑料布包好，塑料布有脓血应及时改换。

14、换药后的敷料、一次性医疗物品运用后放入黄色胶袋〔利器盒〕，封口后集中处置。敷料桶每天用消毒液冲洗一次，每周彻底清洁消毒一次。

15、特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地〔诊室或病室〕严厉隔离，处置后需停止严厉终末消毒，不得进入换药室，器械应独自密封包装标识明白送供应室处置，感染性敷料应放入双层黄色防渗漏的胶袋，及时送医疗废物暂存点。

四、治疗室、注射室医院感染控制制度

1、医护人员衣帽整洁，戴口罩、洗手，严厉执行各项无菌操作规程。

2、停止无菌操作前后要洗手，或用快速手消毒剂消毒双手，方能停止下一项操作。

3、坚持每日清洁、每月大扫除制度，定时通风，确保室内物品清洁洁净。

4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、台面、治疗车和治疗盘。

5、治疗室的拖布公用并有清楚标志，空中每日用浸有消毒液的拖布擦拭。

6、每日紫外线照射消毒或空气消毒机消毒。

7、冰箱每周清洁除霜1次，药用冰箱不得放置公家物品。

8、无菌、非无菌物品分开放置，无菌物品有标志及灭菌日期，按灭菌时间先后顺序摆放、运用。

9、每日清点无菌物品、一次性无菌医疗用品的有效期，过时应重新灭菌。

10、无菌包、无菌敷料槽〔纱布、棉球〕开封后有效期为24小时，须注明开封时间。

11、注射、治疗时，应铺无菌盘，盘内的治疗巾每4小时改换一次。

12、抽取的药液、开启的无菌溶液须在2小时内运用，各种溶酶不得超越24小时，并注明启用时间。

13、碘伏、酒精每周改换2次、容器灭菌2次。

14、治疗车物品摆放：下层为清洁区，下层为污染区。

15、一次性医疗用品用后按«医疗废物管理制度»处置。

五、普通病房医院感染控制制度

〔一〕空气消毒

1、经常清扫卫生，坚持清洁。每月卫生大扫除一次，包括玻璃、墙壁、照明灯及输液架等。

2、病房采用湿式清扫，如湿式拖布、湿毛巾，以坚持空气清洁。

3、普通病房每日开窗通风，上午、下午各一次，每次30分钟。

4、特殊感染患者出院或死亡后，封锁病房，停止终末消毒。

5、病房、治疗室、换药室采用紫外线灯或移动式空气消毒机消毒。

〔二〕普通物品消毒

1、病室、治疗室、厕所拖布公用，并有清楚标志，清洗后分开放置，悬挂晾干。如擦拭血迹、呕吐物、排泄物等用消毒液浸泡，清洗，悬挂晾干。

2、抹布一桌一布，扫床一床一套，用消毒液浸泡，洗濯后备用。

3、患者出院后，行终末消毒，床、床头柜、凳子用消毒液擦拭，被褥臭氧消毒或曝晒消毒，特殊感染被服放黄色医疗废物袋内，注明后集中处置。

4、脸盆、便器用后消毒，倡议一次性容器，固定运用。

5、开水瓶每周擦洗两次，以坚持清洁，瓶塞煮沸消毒。床边隔离患者开水瓶公用，终末停止消毒处置。

6、体温表用含氯消毒剂消毒，清洗擦干后备用。床边隔离患者体温表公用。

〔三〕各类管道的消毒处置

1、尽量运用各类一次性管道，用后按医疗废物处置。

2、雾化吸入器专人运用后，必需经消毒〔螺旋管、面罩、雾化罐各关节拆开，用消毒液浸泡后再用清水冲洗洁净、晾干备用〕方能用于他人。

〔四〕各种瓶类的消毒

1、碘伏、酒精瓶每周灭菌2次。

2、氧气湿化瓶用后用消毒液浸泡后，再用清水冲净枯燥保管。枯燥待用形状为7天。正在运用的湿化瓶每日改换无菌水，吸氧管公用，24小时改换。

3、药杯用消毒液浸泡，再用清水冲洗洁净，擦干备用。

4、电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机容器里的内容物用后随时倒，做到每日刷洗。用毕先用消毒剂浸泡，再清洗洁净备用。

5、密闭引流瓶用后浸泡在消毒内消毒，再刷洗洁净、用双层包布包裹送供应室灭菌。

〔五〕器械、敷料的灭菌

1、换药碗〔盘〕、镊子、剪刀用后在活动水下冲净血液、体液等污物，置公用容器内送供应室处置。

2、经灭菌的各种敷料槽〔纱布、棉球〕、无菌包，开封后的有效期为24小时，并注明开封时间。

3、无菌持物钳2%碱性戊二醛浸泡有效期为7天，枯燥保管每4小时改换1次，并注明起始日期和时间。

〔六〕床边消毒隔离制度

1、床头要有隔离标志。

2、操作终了用消毒液消毒双手。

3、餐具、药杯等用后放消毒中浸泡后再刷洗、晾干。

4、患者接触过的器械，用消毒液浸泡后，再送供应室处置。

5、血压计、听诊器、体温表要独自运用，用后消毒处置。

6、手术患者需通知〔手术通知单上注明传染病称号〕手术室，以采取隔离、防护措施。

7、废弃污染物放入黄色医疗废物袋，一致搜集处置。

六、隔离病房医院感染控制制度

1、医务人员进入病房，必需穿戴隔离衣、鞋、帽、口罩，分开时应脱去放入搜集袋做好标志，由清洁员处置。

2、诊疗护理等处置任务后均应仔细洗手或用AHD2000手消毒液消毒手。无菌操作时，要严厉遵守无菌操作规程，防止交叉感染。

3、病房应定时通风换气，每日空气消毒2次，拖洗空中、床头桌、椅子及门把手用500mg/L含氯消毒剂湿擦，每日2次，抹布、扫把、拖把要公用、定位放置，活期消毒。

4、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后用1000mg/L含氯消毒剂清洗消毒。

5、各种医疗用具，运用后均须消毒备用，药杯、餐具必需消毒后再用，病人被褥要活期改换消毒。

6、血压计每日用紫外线灯照射30-60分钟，袖带每周由护士用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后再清洗、晾干备用。

7、病人出院或死亡后，必需做好终末消毒处置，床、椅及墙壁，应

用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒。病房紫外线消毒空气2h/次。

8、传染病人按惯例隔离，病人的排泄物和呕吐物要用20000mg/L含氯消毒剂混匀放置2h消毒后再处置。病人未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人运用，病人用过的被服应放置密闭搜集容器并标志再交洗衣房清洗。

9、隔离病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出，谢绝外来探视，必需有陪护者应做好消毒隔离防护任务，以免交叉感染。

10、病房内的一切渣滓均视为感染性医疗废物，必需按«医疗废物管理条例»及相关制度要求处置。

11、病房消毒灭菌效果、环境卫生学监测1次/月。

七、产房医院感染控制制度

1、环境卫生要求：

〔1〕凡进入产房的任务人员须改换衣裤及鞋、戴好帽子、口罩。

〔2〕接触病人前后，医护人员须停止手消毒。

〔3〕任务人员分开产房因事外出须改换衣裤及鞋。

〔4〕产妇进入分娩室除改换全部衣物外，还须换鞋，团体物品不得带入室内。

〔5〕产房周围清洁、无污染物。

〔6〕规划合理，严厉划分无菌区、清洁区、污染区。

〔7〕每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭待产室、分娩室的门窗、桌椅等，每班用消毒液擦拭空中1-2次。

〔8〕分娩室每日通风，每日紫外线照射60分钟，每月空气培育1次，分娩室和待产室每周停止一次大扫除，并对室内空气和家具物体外表彻底消毒一次。

2、消毒隔离要求：

〔1〕接生前按外科洗手惯例停止，刷子、擦手毛巾等用物一用一灭菌。

〔2〕接生时按规则操作，处置重生儿按无菌操作规程停止。

〔3〕接生后，一切物品送洗、改换产床被服及产垫。

〔4〕产床每次运用后，运用消毒液擦拭后再运用。

〔5〕须在改换待产床上的全部用物后，才干接受新的待产者。

〔6〕孕妇产前须作抗-HIV、丙肝、乙肝二对半等检测，阳性者布置在隔离待产室、隔离产房，做好隔离防护措施及终末消毒处置；急产孕妇执行规范预防。

〔7〕无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过时重新灭菌;无菌物品必需一人一用一灭菌。

〔8〕抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超越2小时后不得运用；启封抽吸的各种溶媒超越24小时不得运用。

〔9〕碘酒、酒精应密闭保管，每周改换2次，容器每周灭菌2次。原装瓶消毒液开启后保管时间为1周。常用无菌敷料罐应每天改换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品〔棉球、纱布等〕一经翻开，运用时间最长不得超越24小时。

〔10〕含氯消毒液现配现用，监测运用中的浓度。

〔11〕治疗车上物品应排放有序，下层为清洁区，下层为污染区。

〔12〕坚持任务拖鞋清洁，每1-2天清洗一次。

〔13〕待产室和分娩室等各室的卫生用具分室公用，标志明白，分开清洗，悬挂晾干，活期消毒。

〔14〕医用废物按分类停止搜集，封锁运送，做好交接注销。

八、母婴同室病房医院感染控制制度

1、母婴同室病房应设置在重生儿房相近的区域，并设置有洗手或手消毒装置。任务人员进入本区域接触婴儿前后应洗手，非任务用品制止携带入室。

2、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体外表每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体外表随时用消毒液擦拭消毒。病人的引流液、体液、血液等液体标本应该用消毒液消毒后排入医院污水处置系统。病房和走廊空中每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。

3、住院产妇建议运用一次性被褥、拖鞋，产妇哺乳前必需洗手、清洁奶头。哺乳用具一婴一用一灭菌；隔离婴儿用具必需独自运用，实行双灭菌。

4、婴儿所用的被褥、衣物、尿布〔建议运用纸尿裤〕和浴巾等物品，必需经过灭菌处置后一婴一用，防止交叉感染。遇有医院感染盛行时，必需严厉执行分组护理的隔离技术。

5、严厉执行一人一针一管一用一消毒制度。

6、室内用品、母婴床、家具等活期清洁消毒。母婴出院后，其床单元、温箱应及时停止清洁消毒。

7、母婴一方患有感染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。感染性强的疾病，如脓疱疮、重生儿眼炎、鹅口疮等时应及时隔离。

8、患有皮肤化脓及其他感染性疾病的任务人员，应暂时中止与婴儿的接触。

9、严厉探视陪住制度，探视人员均应增强手卫生。在感染性疾病盛行时期，制止探视。每次探视完毕后，母婴室应开窗通风，并停止相应的清洁消毒。

10、每月必需对母婴室空气、物表、消毒剂以及医护人员的手作一次微生物监测，并保管好检测记载，对不合格的以及接近限值的，必需及时剖析缘由并积极采取措施，重新监测直到合格。

11、对有乙肝等传染病的病人，应实行床边隔离，并在病历夹、床头卡上应有相应标志，所用用具、物品、被服独自放置，独自处置。

九、手术室医院感染控制制度

1、入室人员的管理

〔1〕凡进入手术室的任务人员必需改换衣、帽、裤、鞋，不准带公家用物进入任务区。 

〔2〕入室人员进入区必需戴帽、戴口罩。 

〔3〕任务人员每年一次体检，按规则注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室任务。 

〔4〕手术病人入室前，必需改换清洁衣、裤、戴帽及鞋。 

〔5〕进入手术室的推车轮须经消毒后进入半区。 

〔6〕任务人员外出必需改换任务衣、帽、裤、鞋。 

2.观赏制度 

〔1〕非本室人员及非手术人员未经容许不得入内。 

〔2〕进修、实习人员必需遵照上述规则执行，实习人员须由带教教员率领，不得独自进入手术室。 

〔3〕观赏人员须经医务科或护理部赞同后，改换衣、帽、裤、鞋、戴口罩，并在指定区域活动，不得恣意穿行。 

〔4〕除每日必需做好清洁卫生外，每周固定一日为卫生日，彻底清洁消毒手术室。 

〔5〕公用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦试，每日一次。 

3、手术室的消毒隔离制度 

(1)严厉划分区、半区、非区〔污染区〕，区间有清楚标志，严厉遵守三通道原那么，手术间按无菌、污染、特殊感染手术分室。 

(2)仔细洗手，严厉依照外科洗手的消毒方法与步骤停止，每月对手术医生、洗手护士手培育一次，要有据可查。  

(3)手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严厉执行无菌操作规程。 

(4)巡回护士应做好充沛预备，尽量增加外出和走动，手术间的门不要随意翻开。 

(5)接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及改换无菌手术衣、手套，开启空气消毒机。 

(7)术后做好各类物品的终末消毒。 

(8)手术间紫外线要求：功率≥30W/m3,灯距空中＜2m，辐射强度＞70uw/cm2。 空气消毒机功率配置与手术室面积相契合。

(9)凡需手术病人术前一概查乙肝全套抗原抗体、HIV、丙肝等检测，阳性者按传染病隔离技术要求看待。 

4、普通感染手术 

(1)器械、引流瓶等均应冲洗洁净血液、体液等污物后按惯例处置。 

(2)手术间开窗通风，用消毒液擦拭手术床、推车、物体外表、拖地，用紫外线消毒或空气消毒机消毒空气。 

5、特殊感染手术、隔离手术 

〔1〕应在隔离手术间停止手术。

〔2〕术中的纱布、敷料、一次性医疗用品用后均用双层黄色医疗废物袋包装集中处置，并标签注明。 

〔3〕器械需用消毒液浸泡后，冲洗洁净装入公用容器送供应室处置。

〔4〕一切接触患者的用物包括推车、被褥等要做好终末消毒处置。

6、无菌物品的管理 

〔1〕无菌物品应放在无菌物品室集中管理，室内通风、枯燥、环境清洁、无杂物无蝇无尘，应有纱门纱窗。 

〔2〕无菌物品柜清洁通风应有专人反省，无菌包按顺序陈列，标志清楚，无过时物品，无菌物品有效期7天。 

〔3〕无菌包体积不应超越30×30×40cm,包布大小适宜，容器无破损，大、中型包中间及包布的反折处各放规则的化学试剂一枚。 

〔4〕碘酒、酒精每周改换2次，容器灭菌2次。 

〔5〕手刷、无菌毛巾等用物每24小时改换。

〔6〕每月对空气、消毒器械、物品、任务台面及洗过的手停止细菌学检测。 

十、供应室医院感染控制制度

1、供应室内应严厉区分污染区、清洁区和无菌区，要有清楚的标志。

2、非消毒物品与无菌物品严厉区分放置，设污染物回收和无菌发放两个窗口。

3、无菌物品间每日空气消毒两次，每月做空气细菌培育一次，并有记载。

4、灭菌合格物品要有物品称号、消毒日期、灭菌有效期、炉次、炉号、消毒员、包装者、核对者签名，专室专柜寄存，在有效期内运用。一切出无菌间的物品均要重新高压灭菌，方可进无菌间。

5、高压炉内每次都要停止化学监测，并有记载，要求灭菌合格率达100%。每月做生物监测一次，每月对无菌物品抽样做一次细菌培育，有记载。

6、下收、下送车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区寄存。

7、凡肠道门诊、隔离病房及特殊感染的医疗器械等，送入供应室应有清楚的标志，并有固定的地点放置并严厉管理，此类器械要独自消毒灭菌处置。

十一、口腔科医院感染控制制度

1．任务人员衣帽整洁，不戴手饰，不留长指甲。

2．操作时戴口罩、帽子、手套，必要时配戴防护眼镜。

3．每治疗一个病人前后，必需仔细用消毒皂液洗手或改换手套。

4．治疗特殊感染病人(丙肝、乙肝及乙肝病毒携带者等)后，应先用消毒液洗手，再用活动水清洗洁净。

5．坚持室内环境清洁，每天通风二次，以使室内空气新颖。紫外线每天照射消毒60分钟。每月空气细菌培育一次。

６．每天用消毒液擦拭桌、治疗椅、窗台、门把，用消毒液拖地。每周大扫除一次。

7．弯机头涡轮机用75％酒精棉球或０.5%碘伏棉球擦拭消毒，牙钻头采用压力蒸汽灭菌。

8．凡接触病人伤口和血液的器械(如手机、车针、扩展针、拨牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等)每人用后均应灭菌：常用口腔科反省器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。

9．供应室支付的消毒物品(如纱布、棉球、手套等)，应按日期顺序分类寄存于无菌物品专柜内，标志清楚(科室、称号、消毒日期及有效期)，有效期6天。

１0．运用后的一次性口腔公用包，一次性针筒和手套及口腔治疗后的敷料应按医疗废物分类处置。

11．无菌容器及持物钳(镊)、筒每周高压蒸气灭菌二次，如有污染随时改换。消毒液液面在浸泡无菌持物钳的关节轴上2—3 CM处，或浸至持物钳2／3以上。

１2.牙科公用药液要留意维护，防止污染，用后盖好瓶盖，用完后加药液前应消毒容器。麻药应注明启用日期与时间，启封后运用时间不得超越24小时，现用现抽，尽量运用小包装。

１3.无法高温高压消毒的器械如牙用扩展针、车针、成形片等应浸泡于2％戊二醛中浸泡10小时以上，运用前用生理盐水冲洗。

１4.停止穿刺、拔牙或小手术时，应严厉依照无菌操作原那么。

15.印模、蜡块、石膏模型及各种修复体运用含氯消毒液浸泡消毒。

十二、胃镜室医院感染控制制度

1、设独自清洗消毒室和内镜诊疗室，分区明白，规划合理。

2、坚持各室清洁，活期开窗自然通风换气，每日任务终了用有效氯含量为500mg/L速效净消毒液擦拭任务台面和空中，紫外线空气消毒1次/天。

3、诊查床床单、胶单等每天改换，有污迹随时改换。

4、胃镜、肠镜等要分室操作，其清洗消毒任务分槽停止，有条件时传染病人备公用内镜或布置在每日反省的最后。

5、任务人员必需按卫生部«内镜清洗消毒技术操作规范〔2004年版〕»停止内镜的清洗、消毒或灭菌及贮存管理，并做好内镜清洗消毒注销任务。

6、任务人员操作和清洗时应戴口罩、帽子，戴橡胶手套，穿防浸透任务外衣，必要时备防护镜和面罩。执行规范预防措施，做好职业暴露和团体防护任务。

7、各类消毒剂应运用有卫生部容许批件的合格产品，并严厉执行达消毒、灭菌所需浸泡时间，并作好记载。

8、内镜经手工彻底清洗洁净后，运用酸性氧化电位水应坚持ORP≥1100mv，PH≤2.7以下，浸泡消毒作用5min后备用，灭菌需浸泡40分钟。

9、消毒后的内镜，枯燥保管并悬挂于无菌柜内，柜子每周用紫外线消毒三次，不少于1小时/次。

10、每日诊疗任务完毕，对吸引瓶、吸引管停止清洗后，用含有效氯500mg/L速效净消毒液浸泡30分钟，刷洗洁净，枯燥备用；清洗槽、酶洗槽、冲洗槽充沛刷洗后，用含有效氯500mg/L速效净消毒液擦拭。

11、消毒后的胃镜每季度停止生物学检测，细菌总数＜20cfu/件，不能检出致病菌。灭菌后的胃镜每月监测一次，运用中消毒液、灭菌剂监测1次/1-3月，空气、医护人员手、物体外表监测1次/月，并做好记载。

12、发生的医疗废物按«医疗废物管理条例»及相关制度处置。

十三、检验科及实验室的医院感染控制制度

人员管理

1．任务人员必需穿任务服戴任务帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套和防护眼罩。

2．抽血时必需戴好口罩、帽子、手套，并留意手的消毒。

环境管理

 1．坚持室内清洁卫生，每日对空气、治疗台外表及空中停止惯例消毒，紫外线灯消毒空气，物体外表及空中用500mg/L含氯消毒液擦拭和拖地。并记载消毒时间和执行人签名。

2．在停止各种检验时应防止污染，在停止特殊传染病或耐药菌检验后，应及时停止消毒，遇有场地，任务服或体表污染时，应立刻处置，防止分散，并视污染状况向下级报告。

消毒隔离制度

1．运用合格的一次性无菌用品和检验用品，用后停止有害化处置。

2．严厉执行无菌技术操作规程，采指血、静脉采血必需一人一针一管一巾一带；在对每位病人抽血前洗手或手消毒。

3．无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内运用开启后运用时间不得超越24小时，运用后的废弃物品，放入黄色塑料袋；采血针，破损玻片等应放入黄色利器盒密封转运作有害化处置，不得随意丢弃。

4．各种用具应及时消毒清洗；各种废弃标本应分类处置〔入污水池、浸泡消毒或灭菌〕。

5．报告单应消毒后发放或电脑打印，原始化验单经消毒后保管，或一致作为感染性医疗废物处置。

6．检验人员操作前后应仔细洗手或手消毒，养成良好职业习气。

7．菌种、毒种按«传染病防治法»停止管理。

十四、人流室医院感染控制制度

1、医护人员进入人流室内须穿任务衣，换鞋，戴口罩、帽子。操作前后用肥皂或消毒液及活动水洗手，任务人员手每月做细菌培育一次。

2、坚持室内清洁划一，定时通风换气，每日用消毒液擦拭门、窗、桌椅、治疗床及空中，每天用紫外线照射消毒60分钟，每月做一次空气和物表的细菌培育。

3、做手术时严厉遵守无菌操作规程，床单应一用一改换，枕套每天改换。

4、无菌敷料尽量运用小包装，开启24小时改换。无菌持物钳(镊)每周灭菌一次，体温表用含氯消毒剂浸泡消毒，注射做到一人一针一管一带一消毒。

5、人流器械须经高压蒸汽灭菌后运用，有效期为七天。

6、无菌包、无菌生理盐水一经翻开只能在24小时内运用。

7、无菌物品应专柜贮存并坚持枯燥，按灭菌日期顺序排放，标志清楚，按先灭菌先运用原那么，有效期为7天，疑有污染随时改换。

8、运用中消毒剂注明称号、开瓶时间、运用有效期、浓度，碘伏、酒精瓶等每周高压灭菌两次。

9、一次性吸氧用具一用一改换，湿化瓶用后枯燥保管，吸氧运用灭菌水。

10、人流术毕的各种器械、用具运用后应立刻用清水冲净血水等污物再送供应室处置；引流瓶及管道运用含有效氯500—1000mg/L消毒剂浸泡消毒。

11、关于HBV、HIV阳性患者手术应尽量布置在最后，操作进程中应做好团体防护。术后对人流室停止终末消毒。

12、病员入人流室必需改换拖鞋，病人家眷一概不得进入人流室。

13、科室发生的医疗废物应严厉按本院医疗废物管理制度停止管理，严防外流。

 十五、放射科医院感染控制制度

任务人员要求

1．在接触患者前后，应彻底洗手。

2．任务时期，无法至洗手池洗手时，可用快速洗手消毒液搓揉消毒双手。

3．非本单位的任务人员，不得恣意进入反省室。

4．任务人员假定患有传染性疾病时，应报告防保科，依据状况暂离任务岗位。

环境

1．拖地和清洗空中前，需先将渣滓扫除，防止尘埃飞扬。

2．为防止尘埃飞扬，应以湿拖把及吸尘器为主，尽量防止运用扫把扫地。

3．普通空中只须以清水拖把擦拭，如有血迹、粪便、体液等污染，运用含氯消毒液拖地。

 4．桌面和反省台面须每日以含氯消毒液擦拭。

 用物

1．X光摄影机外层应每天清洁，如接触传染病患者后，接触局部亦应以酒精擦拭。

2．执行治疗反省需接触患者粘膜组织或穿入皮肤时，都应运用无菌物品。

3．一切必需无菌操作的物品，需先经消毒或灭菌。

 4．需每日反省无菌物品的有效期及无菌溶液的外观，假定已受污染时，那么因重新灭菌或丢弃。

 5．X光匣接触传染性患者后，应以酒精擦拭。

  病人的处置

 1．接触开放性伤口时，应戴无菌手套。

 2．病患需采取呼吸道隔离及肺结核病人隔离时，任务人员必需戴口罩，并遵照隔离技术执行。

 3．惯例放射线反省。

 (1)防止钡剂受环境的污染。

 (2)运用钡剂，假定患者呕吐物或泄出物污染环境时，应以含氯消毒液擦拭。

 4．诊疗放射线作业

〔1〕执行具有诊疗性的医疗措施，须采取无菌技术。

〔2〕执行时应尽量增加患者的皮肤粘膜遭到创伤。

〔3〕停止易惹起感染的反省或治疗时，放射线医师应与担任照顾患者的医师讨论，建议运用预防性的抗生素。

〔4〕为身体状况较差之患者做反省时，应以无菌水稀释钡剂。

医疗废物的处置

1、一次性医疗用品不可重复运用，置黄色医疗废物袋搜集。

2、刀片、针头号利器，应丢入黄色利器盒内。

3、影像室的显影液等化学试剂为化学性废物需运用公用容器盛装，合理且有害化处置。

十六、洗衣房医院感染控制制度

1、洗衣房按其任务流程应设置不同区域，如污物接纳间、洗濯间、烘干间、叠衣间、清洁衣被贮存间、发房间等。

2、应严厉划分污染区与清洁区。污染衣物未经洗濯消毒不得进入清洁区。

3、不得在走廊清点污脏被服，应直接放入污衣物容器内运送洗衣房的污物间清点。清点终了及时清扫，活期消毒。

4、传染性衣物或血液、体液污染的衣物应独自标志，用黄色污衣袋运送，分机洗濯。

5、收被服的路途由污到洁顺行经过，不得逆行。运送车辆应洁、污分开，活期消毒。装污衣物的容器每日洗濯。

6、任务人员在回收污被服时，要戴口罩、手套，留意消毒隔离。

7、各任务间要经常坚持清洁划一，每周大扫除1次。

8、普通衣物洗濯温度要到达90℃以上，洗濯30-40分钟。

9、传染性衣物运用100℃含有效氯500mg/L洗濯液洗濯30-60分钟。

11、有清楚脓、血、粪便污染衣物，应按传染性衣物洗濯消毒。

12、产房、手术室、婴儿衣物、儿科被服及医务人员任务服均应分机洗濯。

十七、救护车运用中的医院感染控制制度

1、救护车应有专人担任，只能用来接送救治危重患者，不可将救护上与交通混用。

2、救护车上急救用品及医用器材在每次接送义务完成后，应停止清点、补充和改换。

3、每次接送患者后，对车内停止终末消毒〔包括器材、空气及被服等用品〕。如为传染病患者那么依据病原体的特性停止消毒处置。

4、树立注销制度，每次接送患者后停止详细注销，包括患者姓名、性别、年龄、疾病称号、接送途中抢救进程、护送人员、路程等。

5、护送人员穿任务服，戴口罩、任务帽，必要时穿好防护服。停止包扎、处置排泄物时戴一次性手套。

6、车内用物在出车前后用有效氯消毒液擦洗洁净。

7、患者接送途中治疗物品最好运用一次性器材，用完后装入黄色医疗废物袋或利器盒，带回院部处置，制止途中抛撒。

8、终末消毒处置包括急救箱里外用消毒液擦拭，有血迹或排泄物污染，可装配局部用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，然后冲洗、晾干；车内空气通风换气，封锁门窗紫外线消毒30-60分钟。

9、特殊盛行病高发时期专车接送的病人按相应的操作指引停止。

注：

以上制度中不完善或有异议的，按以下或卫生部法律法规执行：

1、«医院感染管理方法〔2006〕»

2、«消毒技术规范〔2002年版〕»

3、«医院感染诊断规范〔试行〕2001»

4、«医务人员手卫生规范〔2020〕»

5、«医院感染爆发报告及处置管理规范〔2020〕»

6、«医院隔离技术规范〔2020〕»

7、«医务人员艾滋病病毒职业暴露防护任务指点原那么〔试行〕2004»

8、«医疗卫生机构医疗废物管理方法〔2003〕»

9、卫生部、国度环保总局«医疗废物分类目录»2003

10、«内镜清洗消毒技术操作规范〔2004年版〕»

11、«医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范〔2005〕»