临床抗菌药物使用调查表

科室      

调查日期:     年     月      日  

调查对象: 住院    (出院 )病历    门诊处方     

病人姓名：         性别： 男  女年龄：    （岁 月 天）

住院号: ：        床号：        

疾病诊断: 1                         2                   3                         

感染诊断:  (全身   局部    无感染)                

切口类型：   清洁切口        清洁污染切口           污染切口

用药方式: (全身   局部)   用药目的( 治疗     预防     预防＋治疗)

联合用药 ：一联    二联       三联    四联及以上

1.抗菌药物名称：          剂量：         途径         时间           天

2.抗菌药物名称：           剂量：         途径       时间           天

3.抗菌药物名称：          剂量：         途径       时间             天

4.抗菌药物名称：           剂量：         途径       时间           天

注明:用药途径:(口服.肌内注射 静脉注射或静脉滴注及其它)

是否进行细菌培养( 是  否)

标本名称         送检日期              病原体         药物敏感结果

（1）                                                                  

（2）                                                                  

（3）