发生在手的感染性皮肤病

北京大学第一医院 朱学骏

手是人类劳动的工具，是跟外界接触最频繁的身体部位，由于在与外界的接触过程中可以接触到各种的微生物，如果手有外伤或者其他原因会很容易造成皮肤的感染。所以发生在手的感染性病并不少见。 

一、手部常见的病毒感染性皮肤病 

（一）疱疹病毒感染 

1. 单纯疱疹感染 

（ ppt2 ）图片显示的是一个女性病人的右手食指，可以看到有几个水泡像脓泡，实际上这是单纯疱疹感染，这是一种很常见的病毒感染。 

手瘭疽又称为单纯疱疹性指头炎，是一种特殊形式的单纯疱疹，是由于手指部皮肤破溃后致使单纯疱疹病毒接种于此，出现潮红、肿胀、疼痛显著，并出现较深的水疱，不易破裂，如（ ppt3 ）图片所示。 

疱疹性湿疹是在患有湿疹、特应性皮炎或其他某种皮肤病损害的基础上，感染单纯疱疹病毒而致的一种皮肤病。临床表现以皮损区突然发生脐窝状水疱，并伴以全身症状为特征。是感染单纯疱疹病毒而致的一种皮肤病，如（ ppt4-5 ）图片所示。因此，有单纯疱疹感染的患者，千万不要去剥身上的破皮或湿疹，以免造成其他进一步的感染。 

2. 带状疱疹感染 

（ ppt6-7 ）图片显示的是一个带状疱疹感染的 48 岁的男性患者。患者手上无名指、中指和手掌中间有几个水泡，带状疱疹有针扎样的灼痛感，往往是带状疱疹感染的早期表现，患者脱去上衣后，可见在其左上肢、左前胸甚至后背也有群体的红斑水泡，就可以明确患者为疱疹病毒的感染。 

带状疱疹病毒又叫水痘 - 带状疱疹病毒，带状疱疹病毒患者早年往往患有水痘的病史。水痘的特点是向心性分布的，面部、躯干部、四肢都可以发生，主要是面中部跟躯干部为主，如（ ppt8-9 ）图片显示的患儿不光手上有多处皮疹，在其脸上也有一些结痂性的损害，皮疹在身上呈向心性的分布，而且皮疹出现不同阶段，有水泡、有结痂、有坏死。对于已经确诊的水痘的患儿，假如在托儿所或者在小学的一定要将他隔离起来，隔离到他的痂全部脱落为止，否则可能会引起学校水痘的爆发。 

3. 疱疹病毒感染的治疗 

对于单纯疱疹病毒感染用外用药治疗即可。现在常用的抗病毒药有阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、喷昔洛韦和膦甲酸钠等。其中可外用的有阿昔洛韦和喷昔洛韦，一般的单纯疱疹就用这两个外用药就可以，一般 3 、 5 天即可痊愈；对于反复发作的单纯疱疹患者，可以口服阿昔洛韦，一天两次一次 400 毫克，连续服用半年到一年，可能制止住复发的势头，因为他通过肾脏排泄，所以要求必要时候多喝点水。 

（ 1 ）阿昔洛韦（ ACV, 无环鸟苷）：选择性强，毒性小。口服吸收差，生物利用度为 15%~20% ，半衰期为 2.5 小时。在肝脏代谢，主要由肾排泄。肾衰患者慎用。带疱： 800mg,5.i.d.7~10 天 单疱： 400mg,t.i.d.5 天。 

（ 2 ）伐昔洛韦（ Valaciclovir ，维德思，明竹欣，丽珠威）：口服后很快转化为 ACV ．水溶性好，口服生物利用度高达 65 ％。带疱 , 1000mg, t.i.d.7 天；单疱 , 500mg b.i.d.3~5 天。 

（ 3 ）泛昔洛韦（ Famciclovir ）凡乐，明立欣，法昔洛韦：是 ACV 的类似物，口服后在体内迅速水解为喷昔洛韦抗病毒活性持续时间长 , 血药浓度高。 73 ％以喷昔洛韦由尿排出．带疱： 500mg, t.i.d.7 天。 单疱： 125mg b.i.d.5 天。 

（ 4 ）注射用喷昔洛韦 Penciclovir （ PCV ）：静脉滴注 , 0.25g / 次 , 每 12 小时 1 次，疗程 7 天。每次滴注时间应持续 1 小时以上。加灭菌注射用水 10ml 使溶解，再用氯化钠注射液 100ml 稀释。 

（ 5 ）膦甲酸钠：主要是静脉点滴用的，效果也不错。 

（二）人类乳头瘤病毒感染 

1. 扁平疣 

扁平疣，又称为 “ 扁平瘊 ” ，是由人乳头瘤病毒 -3 型和 10 型引起的病毒感染，好发于青年人颜面、手背和前臂，呈针头至黄豆大的扁平丘疹，一般无自觉症状，有时有轻度瘙痒感，皮诊逐渐增加，病程缓慢，自身传染。（ ppt13 ）图片显示的是一个 22 岁的男性扁平疣患者，可见其手背上有扁平的丘疹跟皮肤颜色一样，有的部位个线状的排列，是因为患者有意或者无意的划了一道造成的自身传染。 

（ ppt14 、 15 ）图片显示的是一位 55 岁的男性疣状表皮发育不良患者，疣状表皮发育不良也是由人类乳头瘤病毒引起的，其特点为全身发生泛发性扁平疣样皮损，且皮损经久不退，在日光暴露部位的皮疹容易发生癌变，癌变早期变成首先变成鲍恩病，然后变成鳞状细胞癌，这个一定要引起大家的注意。 

2. 寻常疣 

寻常疣是由 HPV2,4,7 感染所引起的一种皮肤良性肿瘤。好发于青少年，多见于手指手背、足缘等处。皮肤和黏膜的损伤是引起感染的主要原因初期表现为硬固的小丘疹，呈灰黄或黄褐色等，表面粗糙角化，如（ ppt16 ）图片所示。寻常疣的治疗跟扁平疣一样，首先采取冷冻治疗或者激光治疗，多发的可以用外用药物涂擦治疗也是有效的，寻常疣又叫千日疮，一般来说几年以后可以自然消退。 

（ ppt17 ）图片显示的是一个泛发型寻常疣，由于患者长期应用激素，导致身体免疫功能差，所以治疗起来比较困难，治疗方面除了冷冻、激光和外用药物以外，根本上还是要纠正其自身的免疫缺陷进行治疗。 

（三）手足口病 

手足口病是由肠道病毒引起的传染病，引发手足口病的肠道病毒有 20 多种，其中以柯萨奇病毒 A16 型（ Cox A16 ）和肠道病毒 71 型（ EV 71 ）最为常见。手、足、口腔等部位出现小疱疹或小溃疡，可表现口痛、厌食、低热，多数患儿一周左右自愈。少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。个别重症患儿病情发展快，导致死亡。目前缺乏有效治疗药物主要对症治疗，一旦确诊，应该配合传染科一起来进行合理的治疗及时治疗。 

（ ppt18-20 ）图片显示的是一个 12 岁的手足口病患儿，可见在其手掌、脚掌、舌头都有红斑状疱疹。手足口病不光发生在儿童，（ ppt21 ）图片显示的就是一个 26 岁的女性手足口病患者。手足口病患者要注意避免与其它儿童接触，以免造成传染。 

（四）挤奶人结节 

挤奶人结节又称副牛痘，是挤奶员挤奶时接触假牛痘病毒所致的病毒性皮肤病。如（ ppt23 ）图片所示，表现为结节样改变，除了发生在手指的结节以外，在两侧的手背或者前臂的远端还可以看到暗红色的肿胀，如（ ppt24-25 ）图片所示。这种病一般具有自限性，一般的抗病毒药物用不了多久就会能治愈。 

二、手部常见真菌感染性皮肤病 

（一）手癣 

手癣是一种常见的真菌感染性疾病。病主要通过接触传染，手癣感染的重要诱因有双手长期浸水、摩擦受伤、接触洗涤剂和溶剂等。手癣可分为水疱鳞屑型和角质增厚型。 

角质增厚型患者常有多年病史，累及双手，也可为单侧。掌面弥漫性发红增厚，皮纹加深，皮肤粗糙，干而有脱屑。冬季则常发生开裂，有时裂口很深伴出血，疼痛难忍。（ ppt26-29 ）图片显示的是手癣患者的病变照片。 

手癣治疗比较简单，一般每天晚上用热水泡手，泡完手以后抹各种药膏，比如说酮康唑、益康唑、联苯苄唑，还有特比萘芬、萘替芬这类药物都可以应用，但是用药时间比较长，一般起码 6-10 周，彻底巩固治疗，防止复发。 

（二）甲癣 

甲癣是常见的甲真菌感染皮肤病，俗称灰指甲。甲癣有两种类型。一种表现为白甲，常先从甲根开始，甲板表面出现小白点，逐渐扩大，致甲板变软下陷。另一种损害先从甲游离缘和侧壁开始，使甲板出现小凹陷或甲横沟，逐渐发展至甲板变脆，易碎，增厚，呈内褐色。甲下碎屑堆积常易使甲变空，翘起与甲床分离，甲板表面凹凸不平，粗糙无光泽。   如（ ppt30 、 32-33 ）图片所示。 

甲癣的治疗时间更长，大概在一年左右。除了治疗手癣的药物可用以外，因为环利对脚趾头渗透力比较强所以治疗效果比较好。甲癣在治疗前应该尽量将指甲修薄一点，以便于药物直接用于病变部位。对严重的甲癣患者，那么可以考虑口服药物，主要口服药物有益康唑和特比萘芬，因为这两个药都有肝脏毒性，所以治疗的时候一定要在医生的指导下应用，服药期间定期查肝功。 

（三）手湿疹 

手 湿疹 是指局限于手部的湿疹，临床上较为常见。病因较为复杂，外因方面常与职业接触有关，根据部位及损害特点，呈对称性及自觉瘙痒。角化性湿疹在手掌部或指部有角化增厚的斑片，干燥，边界清楚，炎症性，冬重夏轻，常因过多水洗，受肥皂或洗涤剂的影响而恶化，（ ppt31 ）显示的是 40 岁女性手湿疹患者的图片。 

（四）体癣 

体癣是由致病性真菌寄生在人体的光滑皮肤上所引起的浅表性皮肤真菌感染。当致病性真菌侵犯人体表面的角质层后，可引起很轻的炎反应，发生红斑、 丘疹、水疱等损害，继之脱屑，常呈环状，如（ ppt34 ）图片所示。现在宠物养的多了，特别养猫的容易造成皮肤的真菌感染，体癣的治疗和手癣一样，用真菌药物外用就可以。 

（五）念珠菌感染 

念珠菌的手部感染往往是在手指缝之间，常见于家庭主妇或者经常接触水作业的工人，由于长期湿润的环境，容易发生念珠菌感染，如（ ppt35 ）图片所示。对于念珠菌感染的治疗，首先保持皮肤干燥，所以，可用炉甘石洗剂里加上制霉菌素外用，也可以用治疗真菌类药物进行治疗。 

（六）抗真菌药物 

1. 外用药 

（ 1 ）酸类药物： 5% ～ 10% 水杨酸、 5% 苯甲酸、十一烯酸复方土槿皮酊等。皮肤娇嫩处慎用。 

（ 2 ）唑类药物： 1 ～ 2% 克霉唑、 1 ～ 2% 咪康唑、 2% 酮康唑 1% 益康唑、 1% 噻康唑、 1% 联苯苄唑， 2% 舍他康唑，每天外用 1 ～ 2 次， 2 ～ 4 周为一疗程。 

（ 3 ）丙烯胺类药物： 1% 特比萘芬乳膏 ,1% 布替萘芬霜，萘替芬霜及溶液剂， 每天 1 ～ 2 次，疗程 2 ～ 4 周。 

（ 4 ）吗啉类： 0.25% 阿莫罗芬乳膏，每日 1 次，疗程 2 周。 

（ 5 ）其它： 1% 环吡酮胺软膏、 2% 利拉萘酯乳膏。 

2. 含皮质激素的复方制剂 

（ 1 ）曲安奈德益康唑软膏 ( 派瑞松 ) ：为益康唑 1% 和曲安奈德 0.1% 的复方制剂。 

（ 2 ）复方曲安缩松软膏 ( 复方康纳乐膏 ) ：每 g 含制霉菌素 10 万单位，硫酸新霉素 2.5mg ，短杆菌肽 0.25mg ，曲安缩松 1.0mg 。 

（ 3 ）卤米松三氯生乳膏 ( 新适确得膏 ) ：为超强效糖皮质激素复方制剂。每 g 含卤米松 0.5mg ，三氯生 10mg 。三氯生有广谱抗菌作用，抗菌谱包括革兰阳性和阴性细菌以及皮肤真菌，因此更适于合并轻度感染的慢性顽固性皮炎、湿疹类皮肤病。 

（ 4 ）复方酮康唑软膏 ( 皮康王 ): 为超强效糖皮质激素复方制剂 , 每 g 含丙酸氯倍他索 0.5mg 和酮康唑 10mg 。 

（ 5 ）丙酸氯倍他索咪康唑软膏：为超强效糖皮质激素复方制剂，每 g 含丙酸氯倍他索 0.5mg 和咪康唑 20mg 。 

原则上合并癣菌湿疹化或者是有急性炎症非常厉害的时候，可以用含激素的复方制剂来用，一般来说还是用单纯的抗真菌药物比较好，特别是儿童要慎用复方制剂。 

3. 系统抗真菌药 

（ 1 ）特比萘芬：口服 250mg/d ，疗程 2 周，或第 1 周口服 250mg/d ，以后隔日服 250mg ，疗程 3 周。 

（ 2 ）伊曲康唑：口服 100mg/d ，连服 15 日，或 200mg/d 　连服 7 日，进餐时服药，吸收更好。 

（ 3 ）氟康唑：口服 150mg ，每周服 1 次，疗程 3 周。 

（ 4 ）灰黄霉素：口服 0.6 ～ 0.8g ，分 2 ～ 3 次口服，饭后服疗程 4 周左右。因疗效较差，目前很少用。仅用于头癣的治疗。 

发生在手的感染性皮肤病（二）

北京大学第一医院 朱学骏

一、真菌感染性疾病 

（一）孢子丝菌病 

1. 临床表现 

本病是由申克孢子丝菌引起的皮肤、皮下组织及其附近淋巴管的慢性感染，可引起化脓、溃烂及渗出。真菌由外伤处植入，局部出现小而硬、可推动的无痛性皮下结节，呈红、紫或黑色，有时初起即为溃疡。好发于指部或腕部，损害沿淋巴管排列。如（ ppt2-5 ）图片所示，结节初起于患者的手背，从手背沿淋巴管逐渐往上蔓延。脓液或者组织培养，找到申克孢子丝菌即可确诊。 

潮湿环境和腐烂草木有利于本菌的生长，所以，该病在农村见的要多一些，当皮肤破损时病菌侵入，引发本病。 

2. 治疗 

（ 1 ）碘化钾 : 首选。口服 10% 碘化钾溶液，每日 3 次，每次 10ml ，可增量至 60 ～ 90ml/d 。儿童为成人量的 1/3 ～ 1/2 。疗程为临床治愈后 4 ～ 6 周，常见副作用为胃肠道刺激。孕妇禁用。 

（ 2 ）氟胞嘧啶（ 5-FC ） : 用量为 50-150mg/kg•d ，每 6 小时 1 次。 

（ 3 ）伊曲康唑 : 口服 200mg/d ，连续用药 3 ～ 6 个月。 

（ 4 ）特比萘芬 : 口服 250-500mg/d ，连续 3 ～ 6 个月。 

（ 5 ）对于顽固病例，可手术切除。 

（二）着色芽生菌病 

皮肤着色芽生菌病，为暗色孢科真菌引起的皮肤和皮下组织的慢性巨灶性感染。如（ ppt7 ）图片所示，着色芽生菌病病情发展比孢子丝菌病慢的多，在手背上面线性的发展，发展的很慢，但是往往具有破坏性，最后形成很大的感染性病灶。 

二、细菌感染性疾病 

（一）丹毒 

1. 临床表现： 丹毒 是一种累及真皮浅层淋巴管的感染，主要致病菌为 A 组 β 溶血性链球菌。诱发因素为手术伤口或皮肤任何的裂隙。皮肤的炎症为致病菌提供了侵入的途径。致病菌可潜伏于 淋巴 管内，引起复发。（ ppt8-9 ）图片显示的是女性乳癌患者手术以后，身体抵抗力下降，同时手上有伤口从而诱发的丹毒，可见右手淋巴水肿的非常厉害，病人有红肿热疼而且发烧。（ ppt10 ）图片显示的也是一个丹毒患者的照片，可见患者除了手部的红肿以外甚至可以出现血泡和水泡，肿胀的非常厉害。 

2. 治疗：丹毒的治疗就是用青霉素， 400 单位稀释以后，连续静脉用药半个月，才能有效预防丹毒的复发。青霉素过敏患者，可用头孢类药物。 

（二）类丹毒 

1. 临床表现：类丹毒为猪红斑丹毒丝菌引起的急性、自限性感染。为革兰染色阳性、光滑或弯曲的杆菌。常见于渔民或从事贝类肉类、禽类或鱼制作的人员。通常发生于接种一周内。 

皮肤类丹毒有两种类型：限局型 : 红色或紫罗兰色的非化脓性蜂窝织炎，伴瘙痒或疼痛，可有血疱，如（ ppt11 ）图片所示。患者指腹常受累。系统型 : 可见发热、关节痛及广泛皮损。从毛囊丘疹到红斑、紫癜和坏死。可并发心内膜炎、脓毒性关节炎、脑及其他内脏脓肿。 

2. 治疗：首选青霉素。青霉素过敏者可选用红霉素或利福平。 

3. 预防 : 制作鱼或肉类食品时戴手套。 

三、寄生虫感染性疾病 

（一）疥疮 

疥疮是由疥螨在人体皮肤表皮层内引起的接触性传染性皮肤病。临床表现以皮肤柔嫩之处有丘疹、水疱及隧道，阴囊瘙痒性结节，夜间瘙痒加剧为特点。如（ ppt14-15 ）图片所示，患者手指头缝里有水泡、疙瘩，痒的厉害。 

有的病人像老年人抵抗力比较低，会发生泛发，如（ ppt16 ）图片所示，手上整个都是皮疹，但它基本特点还是在手指缝里有水泡、小丘疹，在水泡地方划破取材可以看到里面有芥螨。 

疥疮的治疗并不困难，儿童 5% 、成人 10% 的乳化软膏，从上到下全身都抹，连用 3 天， 3 天以后洗澡，然后换衣服、换被单，所有全部消毒。还有叫灵丹的软膏，头一天晚上抹药，抹完以后第二天早晨洗掉，灵丹是神经毒性的药物，所以有癫痫患者、中枢神经系统疾病患者和儿童禁用。 

（二）二期梅毒 

梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的一种慢性全身性性传播疾病。二期梅毒斑疹在手足掌心多为圆形红斑，在手足心圆形斑疹常于斑外缘内侧约 l-2mm 处呈环状鳞屑损害为其特点，如（ ppt18-21 ）图片所示。 

遇到二期梅毒的病人，一是要检查其外阴部跟肛门有没有皮疹，第二个就要抽血查梅毒血清反应，早期诊断很重要，因为梅毒传染性很强。二期梅毒的规范的治疗是注射长效青霉素，一般是三周左右。每周一次。 

四、少见的细菌感染性皮肤病 

（一）皮肤结核 

皮肤结核是由结核分枝杆菌直接侵犯皮肤或者由其它脏器结核灶内的结核分枝杆菌经血行或淋巴系统播散到皮肤组织所致的皮肤损害。由于结核分枝杆菌的数量、毒力、传播途径、发病方式及机体免疫力不同，患者的临床表现各异。外源性结核分枝杆菌直接接种可造成皮损，见于结核性下疳、疣状皮肤结核，偶尔见于寻常狼疮，如（ ppt22 ）图片所示。 

皮肤结核的确诊的一般需要靠病理检查，病理检查显示为典型的增生和肉芽肿样改变，如（ ppt23-25 ）图片所示。 

（二）非典型分枝杆菌感染 

非典型分枝杆菌感染一般通过呼吸道或接触传染，多为肺部感染，儿童常引起淋巴结炎，也有发生皮肤溃疡者。临床表现与结核相似，但中毒症状轻。 

（ ppt26-27 ）图片显示的是一个兰州的女性，她在切牛肉的时候不小心连指甲带肉切去一小块，包扎以后没再处理，几个月后就发现左边的胳膊肘地方以及左腋窝出现了皮疹，而且用一般消炎药不好，根据病史考虑该患者为非典型分枝杆菌感染引起来的。用抗结核给予治疗，接受抗结核治疗 6 个月以后，如（ ppt28-29 ）图片所示，病情明显好转，治疗一年后，患处基本上已经痊愈。 

（三）游泳池肉芽肿 

游泳池肉芽肿的病原菌为海鱼分枝杆菌，为耐酸杆菌，以抗酸染色可显色。存在于淡水、咸水、游泳池和湖泊。当清洁鱼缸时，手部受伤就可能感染。通过接触感染在家里或工作场所（如餐馆、鱼市场）均可发生。到游泳池中游泳也可感染。皮肤感染一般通过受损伤的皮肤侵入。潜伏期 1 周～ 2 个月不等，平均约 2 ～ 3 周。 

游泳池肉芽肿也是从手上感染以后慢慢往上发展，如（ ppt31 ）图片所示，由食指和无名指开始往上发展，跟孢子丝菌病相似，但病理检查呈肉芽肿的改变，有浆细胞和多核巨细胞浸润。培养可见非典型分子杆菌。 

游泳池肉芽肿的治疗用利福平 450 mg/ 日和复方新诺明 4 片 / 日口服， 2 个月后加用乙胺丁醇 750 mg/ 日，治疗 6 个月痊愈。 

（四）结节病 

结节病是一种肉芽肿炎症性疾病，病因不明。结节病为全身性疾病，除心脏外，其他脏器尤其是肺、淋巴结、皮肤等均可受累。（ ppt37-38 ）图片显示的是一个女性 33 岁的患者，该患者在受伤后有一个侵入性的瘢痕。在瘢痕处做病理检查，可以看到这是一个多重组织细胞的一个结节，这就是一个典型的结节病。 

结节病比较特别，也比较少见。有人认为病人是因为分支杆菌感染引起的，给予抗结核治疗，急性起病者，经治疗或自行缓解，预后较好；而慢性进行性，侵犯多个器官，引起功能损害，肺广泛纤维化，或急性感染等则预后较差。 

发生在手的非感染性炎症性皮肤病

北京大学第一医院 朱学骏

一、银屑病 

（一）寻常型银屑病 

寻常性 银屑病 一般发生在头皮、躯干、四肢伸侧，有的皮损较小有的较多，医学上叫做筛状出血，通常称为血露。如（ ppt2 ）图片显示的是 19 岁的男孩患者，其前臂为银屑病的表现。 

（二）红皮病性银屑病 

如（ ppt3 ）图片所示，红皮病性 银屑病 相对来说比较严重，也是比较少见的一种疾病，病人全身皮肤约 70% 以上呈弥漫性红色，暗红色浸润性皮损，表面有大量糠皮样皮屑，患者常有发热畏寒，头疼及全身不适等症状。 

（三）掌跎脓包病 

包括掌跎脓包性 银屑病 和脓包性细菌疹。如（ ppt4-5 ）图片所示，除了在手心部位有脓疱以外，病人的手指上、指甲上、指甲下面也会有有红斑脓疱，有的指甲都破坏掉。脓疱治疗起来很困难，除了外用药以外还可以内服药。 

口服药可以考虑方西阿维 a ，每次二十到三十颗粒，一天两到三次，服用方西阿维 a 要注意血脂的问题和肝功能的问题以及皮肤干燥等副作用。 

外用药时，可以 先用热水泡一下吸收一下水分，然后再用外用药，外面覆上保鲜膜可以促进药物吸收，提高治疗疗效。 

（四）连续性肢端皮炎 

连续性肢端皮炎是以无菌性的脓疱为其特征，通常中年人比较喜欢发病，大多数都是由外伤引起的。如（ ppt7-8 ）图片所示，银屑病患者手指银屑病，指甲已经遭到了严重的损害。有的 甲板上面有隐隐约约顶针样洼陷，如（ ppt9 ）图片所示，这是一个典型银屑病指甲。对于这类患者，外用治疗效果很小，现在采用生物方法治疗，效果还可以。 

（五）关节型银屑病 

关节病性 银屑病 较少见，任何年龄段都有可能会发生，可同时发生于大小关节，但常见是手腕、手指及足趾小关节。病变的关节有红肿、疼痛、严重的关节腔有积液，关节附近皮肤肿胀活动受限，久之关节僵直， 关节炎 型牛皮癣、皮肤损害多伴有厚厚的像蛎壳状的皮损，也可仅有寻常性 牛皮癣 的红斑和银屑的皮肤损害，如（ ppt10 ）图片所示。 

关节型银屑病时间久了以后会出现畸形的改变，如（ ppt11 ）图片所示。类似类风湿性关节病，但关节型银屑病患者的 类风湿 凝集因子为阴性。 

二、剥脱性角质松解症 

剥脱性角质松解症是一种掌跖部角质层浅表性剥脱性 皮肤病 ，病因不明，皮损初期为小米大小的白点，逐渐向四周扩大，类似疱液干涸的疱膜，容易自然破裂或经撕剥成薄纸样鳞屑，无明显炎症变化，无瘙痒感，呈对称性的发于手掌，少数累及足底，如（ ppt12 ）图片所示，本病要注意与急性点滴型银屑病的鉴别。本病好发于春夏或秋冬之交。治疗上可选用低浓度角质剥脱剂或温和的润滑剂。 

三、固定药疹 

药物进入机体后，引起的皮肤和（或）粘膜损害的不良反应，具有起病急，皮损为孤立性或数个境界清楚的圆或椭圆形水肿性红斑的特点，谓之固定型药疹。为 皮肤科 急诊中常见的病种。引起固定药疹的药物，常为 磺胺 类，解热止痛类，催眠镇静类， 四环素 等。 

（ ppt14 ）图片显示的是一个 28 岁的女性患者，由于痛经，反复服用止痛药物，而导致的固定药疹，在其前臂曲侧可见一固定性的红斑。固定性还要真的特点是固定在某一个地方的红斑。（ ppt15-17 ）图片显示的是一位 32 岁的男性固定药疹患者。 

四、多形红斑 

多形红斑为急性炎症性皮肤病，有自限性，皮疹多形，有红斑、丘疹、风团、水疱等，特征性皮损为靶形损害即虹膜状皮疹，有不同程度黏膜损害，少数有内脏损害。本病春秋季好发，男性略多于女性。 

（ ppt18-20 ）图片显示的是一位 20 岁的病情比较严重的女性多形红斑患者，可见其手背、手掌、口唇都有典型的红斑损害，甚至出现红斑性水泡。 

（ ppt21-22 ）显示的是一位病情较轻的 25 岁男性多形红斑患者的照片，可见其手心、手背有典型的红斑皮疹。 

五、扁平苔藓 

扁平苔藓是一种不明原因引起的累及皮肤、毛囊、甲、黏膜的慢性炎症性疾病，多发于中年人。部分患者皮疹与口服药物有关，如 ACEI 、噻嗪类利尿剂、抗疟药等。 

扁平苔癣比较常见形式是多种多样的紫红色丘疹或者斑丘疹，好发于手腕、前臂、下肢远端，斑块可以分布全身以及口腔甚至外阴黏膜。典型的改变往往是紫红色的，病人的丘疹或者是斑丘疹，放大镜可以看丘疹在上面白色纹理。 

扁平苔藓没有很特效的治疗方法，但这个病可以在几年之后就会消退，一般来说两到三年就会消退，治疗上一般采用外用药治疗。 

（ ppt23-24 ）图片显示的是一个五十多岁的女性扁平苔藓患者，可以看到手背和手掌部有一些斑丘疹生长在指间关节上面，给患者做病理图片如（ ppt24-25 ）图片所示， 表现为颗粒层增厚，真皮细胞的液化变性。（ ppt25 ）图片显示的是一个 10 岁的儿童扁平苔藓患者，由图可见该患儿的指甲已经遭到了不同程度的破坏。 （ ppt29 ）图片显示的是一位 49 岁的扁平苔藓患者， 可见其手上的红斑时间长了已经开始发生红斑褪色。 

六、红斑狼疮 

红斑狼疮（ LE ）是一种典型的自身免疫性结缔组织病，多见于 15 ～ 40 岁女性。 盘状红斑狼疮 主要侵犯皮肤，是红斑狼疮中最轻的类型。皮肤损害初起时为一片或数片鲜红色斑，绿豆至黄豆大，表面有粘着性鳞屑，以后逐渐扩大，呈圆形或不规则形，边缘色素明显加深，略高于中心。色淡，可萎缩、低洼，整个皮损呈盘状（故名 盘状红 斑狼疮 ）。损害主要分布于日光照射部位，如面部、耳轮及头皮，少数可累及上胸、手背、前臂、口唇及口腔黏膜也可受累。多数患者皮损无自觉症状，但很难完全消退。新损害可逐渐增多或多年不变，损害疏散对称分布，也可互相融合成片。如（ ppt30-31 ， 34-35 ）图片所示。（ ppt32-33 ）图片显示的是红斑狼疮的病理图片，可见结缔组织的黏液 性 水肿、纤维蛋白样变性。 

发生在手的皮肤肿瘤及色素性皮肤病

北京大学第一医院 朱学骏

一、发生在手的皮肤肿瘤 

（一）粘液囊肿 

粘液囊肿又称指粘液样囊肿 , 是由于真皮内透明质酸等增加而引起的囊肿。多发生于女性。 皮损 好发于远端指关节背侧面，多单发，呈半透明、光滑，柔软，为皮肤色，如（ ppt1-7 ）图片所示为粘液囊肿的外观及其病理图片，由病理图片看见，粘液囊肿并没有明确的囊壁。 

粘液囊肿的治疗要在切除囊肿的同时，把周围组织烧灼纤维化，以免复发。 

（二）皮肤纤维瘤 

皮肤纤维瘤是 成纤维细胞 或组织细胞灶性增生引致的一种真皮内的良性肿瘤。本病可发生于任何年龄，中青年多见，女性多于男性。可自然发生或外伤后引起。黄褐色或淡红色的皮内丘疹或结节是本病的临床特征。病损生长缓慢，长期存在，极少自行消退。 

皮肤纤维瘤更多见于下肢，上肢较少见，（ ppt8 ）图片显示的是虫咬外伤以后形成的皮肤纤维瘤，在病理上是一个纤维组织增生 。 是一个良性的病变，可以不去管它，也可以把它拉掉或者有的人往局部打点激素也有可能消退。（ ppt9 ）图片显示的是 皮肤纤维瘤的病理改变，可以看到表皮角质比较厚，底下大量的纤维组织增生，多成熟的纤维母细胞。 

（三）关节垫 

如（ ppt10 ）图片所示，可以看到第一二指节的伸侧关节面上的皮肤增厚，我们把这个叫关节垫。关节垫是由局部的纤维结节增生引起的。关节垫的出现没什么症状，有的是因为遗传因素，有的是因为习惯老爱咬这个地方慢慢皮肤就增厚了。关节垫一般来说不用处理，假如是因为习惯咬手指引起的，改掉习惯以后那慢慢就会恢复正常，如果是遗传引起的，没有好的办法治疗。 

（四）化脓性肉芽肿 

化脓性肉芽肿是由于轻度外伤或者是针扎了以后处理不当引起的病理改变，里边有很多的血管和纤维组织增生。 手上、脸上都可以发生，它的特点是一碰就容易出血。其外观如（ ppt12-14 ）图片所示，要注意与血管瘤的鉴别。 

治疗可采用冷冻、激光或者局部打激素的方法。一般做冷冻治疗就可以，有的局部打激素也能管用。用抗菌素是无效的，虽然叫化脓性肉芽肿但用抗菌素并没有效果。 

（五）血管角皮瘤 

血管角皮瘤是发生在血管的病变，再加上角化表面角质增生所以叫血管角皮瘤。血管角皮瘤是一种常见病，最好发部位男性的阴囊和女性的外阴。（ ppt15 ）图片显示的是一个 25 岁的女性血管角皮瘤患者，可以看到患者指端手背或者手指的背上有一些角化这个病人同时合并有冷球蛋白血症，所以末节指有破坏。由于是血管性的损坏，如果使劲按的话角皮瘤的颜色可以变浅， 

（六）海绵状血管瘤 

血管瘤一般有三种：一种是鲜红斑痣，是血管扩张，可以导致整个胳膊发红；第二种是草莓状血管瘤，一般长在脸上和躯干部，手上很少，像草莓一样鼓起。第三种就是海绵状血管瘤，手上比较多见，就是动静脉呈畸形的生长所以叫海绵状血管瘤，如（ ppt17 ）图片所示。 

海绵状血管瘤很难治疗，因为它的血管很丰富，没有明确的边界，很难分离出来而且出血会很多。所以，一般来说让病人避免外伤就成，一般不需要采取特殊的手段处理。 

（七）血管球瘤 

血管球瘤是由于动静脉端血管过度增生形成的。常见于甲床下，外观上甲床部位稍微隆起，摁之有压痛感，如（ ppt18 、 19 ）图片所示。血管球瘤是良性病变，不会发生恶变，但由于其有压痛，多建议手术切除。 

（八）肥大细胞增生症 

肥大细胞增多症又叫肥大细胞瘤，是肥大细胞增生的一种表现，儿童更多见一些，如（ ppt20 ）图片所示，一般认为随着年龄的增长可以自然消退，所以不用去治疗。（ ppt21-22 ）图片显示的是泛发性肥大细胞增多症， 像这种泛发的皮疹，一定要做全身检查，甚至骨髓穿刺，因为其有可能会发展成系统系的疾病甚至跟血液有关的疾病，所以要注意。 

（九）角化棘皮瘤 

角化棘皮瘤是皮肤隆起的一个肿物，是良性肿瘤的一种。其特点是有角质栓，好发于中老年人，而且生长迅速。其外观如（ ppt23-24 ）图片所示。从病理图片可以看出，角化棘皮瘤的中间是一个完全角质的物质，旁边是巨细胞良性的增生。由于角化棘皮瘤外观上与鳞状细胞癌相似，因此，一定要注意与鳞状细胞癌的鉴别，如果生长较慢，就要高度怀疑鳞状细胞癌，然后做病理予以确诊。 

（十）日光性角化症 

日光性角化症多出现在皮肤比较白的人，陈年累月接受太阳晒以后就出现一个红斑性损害，上面有粘滞性鳞屑，这种鳞屑不容易刮掉。要注意与老年斑的鉴别，一般来说老年斑上面的脂溢性角化物质可以抠下来，而日光性角化症抠不下来。 

日光性角化症需要做病理检查诊断，假如是日光性角化症一定要及时手术切除。有的人年纪很大不愿意手术切除先做光动学治疗也可以，还可以用 5% 的氟尿嘧啶软膏外用治疗，但是外用以后要注意随访。 

（十一）鲍恩病和鳞状细胞癌 

1. 鲍恩病 

鲍恩病，最早由 美国 皮肤科医生 Bowen 作为一种癌前期角化不良详加描述。多见于 60 岁以上男性。肿瘤弥漫生长，外观呈灰红色胶样扁平状隆起（极少情况下可呈肉芽状），与邻近正常组织之间有明显 界限 ，触之有粗糙感。鲍恩病的病理表现为表皮的细胞排列不规则，核的大小不同，总的来说多出现于表皮内部，假如突破了基底膜到了真皮组织就发展成为鳞状细胞癌，所以鲍恩病又叫原位鳞癌。如果病变比较大，要手术治疗切除，但是原位鳞状细胞癌也可以用光动学治疗，效果也是不错的。 

2. 砷角化引起的鳞癌 

如（ ppt33 ）图片所示，患者右手手心很多砷角化的损坏，该患者为银屑病的患者，由于常年服用含有雄黄的中药，由于雄黄属于砷制剂，从而导砷沉积在角质层，时间久了以后发生砷角化，最后导致鳞癌的发生。所以，大家要注意，们国家很多中药里边含有雄黄雄黄严格来讲是要应该要慎重使用，现在我们逐渐认识到雄黄引起绅的角化是比较突出的。所以，雄黄药不要长期吃或者量不能很大。（ ppt32-37 ）图片显示的是长期服用含有雄黄的药物而导致的砷角化的照片。 

对于砷角化的病人都应该查血、尿里边的砷的含量以及头发里边砷的含量，如果含量高的话一定要请职业病科配合进行去砷的治疗。一般用络合剂用静脉点滴的方法来进行治疗。 

3. 放射线损伤后引起的鳞癌 

（ ppt42 ）图片显示的是一个农村骨科医生，由于长期在放射线下接骨，没有重视做好自我的防护，导致了放射性皮炎后发生鳞状细胞癌。 

4. 烧伤后发生的鳞癌 

烧烫伤以后形成的瘢痕，如果一旦瘢痕发生溃烂，一般就是鳞状细胞癌变。（ ppt43-46 ）图片显示的是一个 53 岁的女性患者， 30 年前发生烧伤， 30 年后手部烧伤瘢痕发生癌变，由于没有及时截肢手术，导致癌变发生了全身转移。 

（十二）卡波西（ Kaposi ）肉瘤 

Kaposi 肉瘤有两型，一个是艾滋病合并现代版的 Kaposi 肉瘤，可以发生在全身包括口腔黏膜、手上、脸上等，是一种紫红色的结节。另一个是经典型 Kaposi 肉瘤的，主要见于国内的维吾尔族人、地中海沿海的犹太人，经典型的 Kaposi 肉瘤多在在肢端的手、脚，是血管内皮增生引起的肿瘤。（ ppt47-49 ）图片显示的就是一个男性 68 岁患者的经典型 Kaposi 肉瘤的外观表现。经典型 Kaposi 肉瘤的病理表现为 血管结节性的增生，如（ ppt51 、 52 ）图片所示。 Kaposi 肉瘤的治疗还是比较好的，干扰素治疗即可，总的来说预后还是不错的。 

（十三）上皮样肉瘤 

上皮样肉瘤为缓慢生长的皮内或皮下结节。几乎所有的损害均发生于四肢，一半以上发生于手或腕部。结节聚集处坏死而周围呈栅状排列。瘤细胞有两型均有不典型胞核，肿瘤主要发生于 20 ～ 40 岁的青年人， 2/3 发生于男性。 

如（ ppt52-53 ）图片所示，患者男， 44 岁，右腕部斑块 4 年，溃疡 1.5 年，伴疼痛。右腕部无明显原因出现斑块，疼痛，治疗无明显好转，于 1 年前斑块出现糜烂，腋下淋巴结肿大。无咳嗽、呼吸困难。皮损特点：右腕部 4X4 大小的表浅溃疡，界限清楚，边缘隆起，形状不规整，基底有脓性分泌物，边缘结厚痂，溃疡周围潮红肿胀。病理诊断为上皮样肉瘤。 

上皮样肉瘤是一种罕见的软组织低度 恶性肿瘤 。对化疗不敏感，治疗很困难，可发生远处转移。 

（十四）结节性黄瘤 

结节性黄瘤为扁平的黄色斑块或圆形的黄色丘疹、结节或肿瘤，对称分布于肘、膝及手背等关节处，也可发生于粘膜及内脏长期存在而不消退。结节性黄瘤近年来呈增多趋势，它是原发性的高脂蛋白血症引起的。现在血脂升高是个大问题，血脂高跟糖尿病有关系，糖尿病现在多了，那么脂肪代谢就发生紊乱，糖、脂肪代谢都发生紊乱，所以糖尿病人容易发生粥样硬化，有血脂高问题就容易发生结节性黄瘤。（ ppt57 ）图片显示的病人结节性黄瘤发生在手上，其实这个病人在臀部、关节、身上都有，所以结节性黄瘤是个系统性病变。 

（十五）痛风 

痛风是由于内分泌引起的尿酸沉积，（ ppt58-59 ）图片显示的是一个 65 岁的痛风患者，由于早期没有得到有效的治疗，导致结节变大引起关节畸形。痛风早期应用嘌呤治疗或者控制饮食，可以得到较好的控制。 

二、发生在手的色素性的皮肤病 

（一）黑色素瘤 

黑素瘤在西方很多见而且死亡率很高，在美国是死亡率位于第四位的恶性肿瘤。皮肤肿瘤里边它是恶性度最高死亡率最高的肿瘤。亚洲人长恶性肿瘤最常见的是在肢端，如（ ppt60-65 ）图片所示，患者整个指甲都黑了。患者手指翻过来，它的屈侧也已经变黑，说明癌细胞已经发生了转移，除了在甲床上以外其它地方到了手指的腹侧都转移过来了肿瘤。 

恶性黑素瘤发展比较慢，但是到一定阶段发生转移以后发展就会加快，一旦发生全身转移，将会迅速恶化。黑素瘤的转移一开始在水平方向沿着基底膜基底层往四周发展。水平方向在表皮没有血管，但以后到垂直方向往下面长到乳头层就有血管了，一旦瘤细胞进如真皮乳头层血管，就可以沿着血行到全身，就会发生远位转移了。 

恶性黑色素瘤要与指甲上其它色素改变进行鉴别，如甲真菌感染或假单胞菌感染以及甲下出血导致的指甲颜色的变化。甲真菌感染的特点是，黑颜色不是从后面长的而是从前面开始长下去，而且甲板也破坏掉，真菌感染按照癣治疗即可；假单胞菌感染可以看到甲板下面发绿黑色，甲板下面和甲床的之间有感染，也会长一些不同的颜色出来，这个一般用消毒液泡，慢慢就能恢复；甲下出血的患者一般都有外伤史，可以通过取病变处做潜血试验进行诊断。 

（二）纵行黑甲 

纵行黑甲是临床表现为指 ( 趾 ) 甲床上甲根部至甲远端的褐色或黑色条带的一组疾病。如（ ppt66 、 67 ）图片所示。纵行黑甲大部分就是甲母上的色素极有少数是色素痣， 

对大人发生的纵黑甲，一般来说假如不超过 5 个毫米，而且颜色均匀，不太黑的可以观察。但是假如超过 5 个毫米而且不停的增大而且颜色很黑，这种主张做手术治疗。如（ ppt68 ）图片显示的患者，黑色区域显然超过 5 个毫米而且颜色不匀，后甲座壁上面有淡褐，说明瘤细胞发生转移，是为原位恶性黑素瘤，及时做局部的彻底的切除，也许可以把肢端给保留下来。 

（三）结节型恶性黑素瘤 

结节型恶性黑素瘤是黑色素瘤的一种，西方人很常见但东方人不多见，是长在手上的急性黑素瘤。恶性度很高，截肢也不一定能解决问题，现在国外有生物制剂的治疗，但是总的来说预后很不好。 

（四）蓝痣 

有一种痣长在手背上，仔细看有些发蓝颜色，这叫蓝痣。（ ppt74 ）图片显示的患者在蓝痣周围有几个小的蓝点，这个要慎重，应该把整个都切掉。因为如果一个痣周围发生卫星现象或者有破溃了或者是长大了颜色不匀了，多是一种恶变的现象。切除以后做病理检查假如恶性的话还得扩大切除。 

（五）遗传性对称性色素异常症 

如（ ppt75 、 76 ）图片所示，患者手上或脚上成对称性的颜色异常，称为遗传性对称性色素异常。该病为显性遗传，往往有家族发病史。 

（六）白癜风 

（ ppt77 ）图片显示的是肢端性的白癜风，肢端性白癜风很难治疗。随着我国人均寿命的延长，老年人的泛发型白癜风越来越多见，如（ ppt78-80 ）图片所示，泛发白癜风是老年人自身免疫病，可以考虑做光疗或者吃一些改善免疫功能的药或者保健品像螺旋藻、维生素 E 等，但总的来说治疗效果还不是很满意。 

（七）胡萝卜素血症 

由于患者长期大量吃胡萝卜或者橘子，导致胡萝卜素沉积在手心的角质里。胡萝卜素血症的特点是只有手心发黄，身上不显黄，所以，胡罗卜素血症跟黄疸是两回事。只要少吃橘子和胡萝卜就会自然消退。