(完整word版)洗胃治疗知情同意书

洗 胃 治 疗 知 情 同 意 书

患者姓名      性别        年龄      科别     床号   

临床诊断

一、治疗目的

1、明确诊断；

2、尽快清除胃内容物,减少毒物吸收；

3、减轻胃粘膜的水肿。

二、病人的病情需要立即实施洗胃术,但由于病人的健康状况、个体生理解剖差异及某些不可预测的因素，插胃管时或洗胃过程中可能出现下列并发症：

1、胃粘膜损伤出血;

2、胃穿孔；

3、窒息;

4、误吸;

5、反复多次操作；

6、插胃管困难甚至失败；

7、其他不可预见的意外.

上述是在正常操作过程中可能出现的并发症，尽管发生率很低，但一旦发生会给病人带来痛苦，望患者及家属认真了解并予以理解。

本人已详细阅读以上告知内容,医护人员的讲解我已清除，对于洗胃过程中可能出现的并发症已了解,经慎重考虑，我同意接受洗胃治疗。

患者签名:                                        医生：

家属签名:           与病人的关系:               护士:

                                                          急诊科

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