清创缝合术同意书

清创缝合术同意书

患者             性别            年龄        岁

目前拟诊：                                              

因诊断或治疗需要，需对该患者进行清创缝合术，已经由主管医师说明该操作有一定的困难和危险性，可能出现如下问题，如同意手术操作，请签字，同意手术，谅解意外。

1、麻醉意外，心跳、呼吸骤停；

2、术中损伤周围血管，活动性出血，失血性休克；

3、术中损伤周围神经致相应功能障碍；

4、异物残留，术后伤口感染，延迟愈合或瘢痕形成；

5、术区缺血坏死，二期植皮；

6、清创缝合术后术区留有瘢痕，影响美观；

7、其他不能预料的意外情况；

患者                    

家属                 

与患者关系                                  年    月    日

医师签字                                    年    月    日