眼睑肿物切除手术知情同意书

根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前拟诊断为左侧上眼睑麦粒肿。由于病情需要，经治医师建议于_2016年____08_月31_日，拟行左侧上眼睑麦粒肿切除术手术。手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：

1.麻醉意外，心脑血管意外，呼吸心跳骤停，危及生命；

2.术中出血，术后感染，切口延期愈合、不愈合；

3.术后肿物复发；术后可能全身转移，危及生命。

4.术后眼睑畸形，瘢痕形成，眼睑缺损，影响美观，睑内翻、睑外翻，眼睑闭合不全，或睁眼困难，需二次手术。

5.术中可能需送检快速病理，如为恶性，可能需扩大切除范围，术中可能需植皮，术后皮瓣不能成活，坏死。

6.术后眼睑闭合不全，暴露性角膜炎，角膜失代偿，严重时需要角膜移植。

7.手术与视力无关。

医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果。

医患双方的共识：

1. 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

2. 患方已充分了解了该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。经自主选择同意已拟定的手术方案。

     3. 本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。本同意书一式两份，医患双方各执一份。

患者或近亲属或法定代理人签字：___________ 医院经治医师签字：____________________

                                                                2016年08月31日