护理病历书写的几点规范要求

1.肠胃镜检查、外出透析均要在护理单上的记录体现

2.手术后疼痛评分，使用镇痛泵，肌注吗啡、曲马多等镇痛药是不需要加分

3.跌倒坠床每周评估两次，周一周四评估，有特殊患者需要床旁

4.手术与转科时间在同一时间段时，在三测单上按先后顺序填写均可

5.每次手术病人十五点或者十九点多回来的不需要在三测单上补画体温，只需要在护理记录单上记录体温

6.入院、出院、转科都要写明具体时间，手术不需填写具体时间

7.24小时出入水量：如果凌晨来的患者当天的出入水量不写入第一天的三测单

8.疼痛评分：要求术后连续评分三天（嗜睡、意识障碍者除外）直至小于1分为止

9.约束带告知书及入院告知书及时谈话并要求签字

10.导管风险评估≥12分或同时有4根引流管均需建立导管风险评估及措施单，每周评估两次（比如输液管及泵评2根）

11.压疮评估表：病重病危患者需建立压疮风险评估表，评估表疮面描述一次即可，其余的体现在压疮护理措施单上，每次换药护理措施单要有记录，疮面描述有记录，每周评估两次，转科必须有评述，做好交接

12.跌倒坠床风险评估单：评估≥25分要建立措施单，床头要有警示标识

13.外出告知书每个患者需要签字

14.PICC维护单需归档

15.上硝普钠泵时前半个小时以内必须要有2次以上的血压记录，调节硝普钠前半小时也要有2次血压记录（前10后20各记录一次）

16.患者发生病情变化时，除医嘱用药处理外，还需有必要的护理措施的体现