2016年血液净化专业医疗质量控制工作计划

一、血液净化专业2015年质控情况

2014年对烟台市海港医院、莱州市人民医院、烟台芝罘医院等在内的12家二级综合医院进行了督导检查。2015年针对2014年现场评估考核中发现的问题进行了专项整改，并将整改报告提交到市质控中心，通过汇总，发现进一步规范了血液透析室的临床管理、诊疗护理常规和技术操作，使全市二级医院血液透析管理水平得到了持续改进。主要表现在以下几个方面： 

（一）进一步完善各项制度，加强血液透析管理工作。各医疗机构都将血液透析室管理作为医疗质量管理的重要内容，12家医院均明确了血液透析室主要负责人是血液透析质量管理的第一责任人，担任血液透析管理工作组或领导小组的组长，能够体现出专业特点和临床需要，并制定各种规章制度，加强血液透析管理工作。 

（二）血液透析室院感工作有制度，有计划，有落实。各项检验指标保存完好，透析病人的管理符合要求，大部分医院能够做到按规范给病人做感染指标血清学检测，对感染病人隔离透析，并能及时将资料上报全国血液净化网络信息网。 

（三）大部分医院网络登记比较完善，并及时登录数据。设备有管理档案，设备维修有记录，并有监督人员签字。水、透析液管理规范，有水质检测记录、水机消毒维修记录，工程师对血透室相关业务熟练，能够处理简单的设备故障。

（四）血液透析室管理技术职称体系逐步健全。在被检查的医院中，多数医院安排临床医师接受血液透析规范化培训，医院还积极加强信息化建设，管理效率和水平大大提高。各级医院进一步加强了血液透析临床应用知识及管理制度的培训，莱州市人民医院、海阳市人民医院、福山区人民医院、栖霞市人民医院等多次请院外医学专家来院培训，提高医护人员血液透析知识水平。

(五) 2015年到莱州市召开了一次基层医院血液透析质量控制规范化培训会议，到栖霞市中医院做了一次现场技术指导。

二、2015年血液净化专业质控工作存在的问题

1.市血液净化质量控制中心没有对所有医院血透室进行现场检查督导，只是根据被检查的二级医院的整改报告进行了总结分析。

2由于县市级都没有成立血液净化质量控制中心，所以对一级医院及私立医院的血透室的管理帮助力度不够。

三、2016年血液净化专业工作安排及培训督导方案

1．组织相关专家成立检查督导小组，认真审议血透室质量控制标准，对不适合当前形势的条款进行调整。

2．把新制定的标准下和督导的重点发到各个透析中心进行学习、自查（1个月）。

3．2016年4月始血液净化质控中心将组织相关专家到各个透析中心走访检查一遍，现场督导、帮扶。主要内容：各透析室的诊疗标准规范是否完善？质量控制指标体系是否合理？人员的专业培训是否到位？工作中是否落实制度、标准、规范和应急预案？

4．指导各血透中心建立血液透析质量与安全管理小组，并指导其小组活动，以实现CAPD品管圈管理，实现对问题的持续整改，从而实现持续改进血液净化医疗品质和服务成效，持续改进提升医疗服务质量。

5．血液净化专业培训工作从多个层面进行，首先，对检查督导中发现的问题给予现场讲座形式培训，利用在烟台召开的血液净化质量控制中心年会、血液净化专业委员会2016年年会暨海峡两岸血液净化新进展研讨会，中华护理学会血液净化专业委员会2016年年会等会议、的形式，对烟台市从事血液净化行业人员全方位培训。

四、血透室质量控制指标的管理如下：

（1）、动静脉内瘘的使用寿命，闭塞率；

（2）、静脉置管率及感染率；

（3）、恶性高血压的发生率；

（4）、贫血的发生率（＜10g/l）；

（5）、低血压发生率（收缩压＜100mmHg）；

（6）、低血钙的发病率；

（7）、高血磷的发生率；

（8）、甲状旁腺功能亢进的发生率；

（9）、皮肤瘙痒的发生率；

（10）、心力衰竭、高血钾急诊加透的比例。

五、 修改后的烟台市血液透析质量控制中心医疗质量控制指标及考核表（见后）