建构主义理论在内科学教学中的实践

建构主义理论在内科学教学中的实践

广东省连州卫生学校（５１３４００）李树妹

建构主义教育理论是２０世纪６０年代形成的一种教育理

论流派，此理论强调以学生为中心，认为“情景”、“协作”、“会

话”和“意义建构”是学习环境中的四大要素。传统教学理论

将过多精力投入于试图将‘客观’的、‘现存’的知识以适合传

播、传递的方式输入到学生头脑中。建构主义教育理论是以

学生为中心，在整个教学过程中由教师起组织者、指导者、帮

助者和促进者的作用，利用情境、协作、会话等学习环境，充

分发挥学生的主动性、积极性和首创精神．最终达到使学生

有效地实现对当前所学知识的意义建构的目的。本文探讨了

建构主义在内科学教学中的实践。

ｌ建构主义的由来与发展

建构主义（ｅｏｎｓｔｒｕｃｔｉｖｉｓｍ）也译作结构主义．其最早提出

者可追溯至瑞士的皮哑杰。他是认知发展领域最有影响的一

位心理学家，他所创市的关于儿童认知发展的学派被人们称

为日内瓦学派。皮亚杰的理论充满唯物辩证法，他坚持从内

因和外因相互作用的观点来研究儿童的认知发展。他认为。

儿童是在与周围环境相互作用的过程中，逐步建构起关于外

部世界的知识．从而使自身认知结构得到发展。儿童与环境

的相互作用涉及两个基本过程：“同化”与“顺应”。认知个体

（儿童）就是通过同化与顺应这两种形式来达到与周嗣环境

的平衡：当儿童能用现有图式去同化新信息时，他是处于一

种平衡的认知状态；而当现有图式不能同化新信息时，平衡

即被破坏。而修改或创造新图式（即顺应）的过程就是寻找新

的平衡的过程。儿童的认知结构就是通过同化与顺应过程逐

步建构起来，并在“平衡一不平衡一新的平衡”的循环中得到

不断的丰富、提高和发展。这就是皮亚杰关于建构主义的基

本观点。

在皮亚杰卜述理论的基础｝：，科尔伯格在认知结构的性

质与认知结构的发展条件等方而做了进一步的研究；斯睛伯

格和卡茨等人则强调了个体的主动性在建构认知结构过程

中的关键作用，并对认知过程中如何发挥个体的主动性做了

认真的探索；维果斯基创立的“文化历史发展理论”则强调认

知过程中学习者所处社会文化历史背景的作用，在此基础上

以维果斯基为首的维列鲁学派深入地研究了“活动”和“社会

交往”在人的高级心理机能发展中的重要作用。所有这些研

究都使建构主义理论得到进一步的丰富和完善，为实际应用

于教学过程创造了条件。

２建构主义的教学模式与教学方法在内科学教学中的实践

建构主义学习理论强调以学生为中心。不仅要求学生由

外部刺激的被动接受者和知识的灌输对象转变为信息加工

的主体、知识意义的主动建构者；而且要求教师要由知识的

传授者、灌输者转变为学生主动建构意义的帮助者、促进者。・医学教育・

这就意味着教师应当在教学过程中采用全新的教学模式（彻

底摒弃以教师为中心、强调知识传授、把学生当作知识灌输对

象的传统教学模式）、全新的教学方法和全新的教学设计思

想，必然要对传统的教学理论、教学观念提出挑战，从而在形

成新一代学习理论——建构主义学习理论的同时，也逐步形

成了与建构主义学习理论相适应的新一代教学模式、教学方

法和教学设计思想。教学模式是指在一定的教育思想、教学理

论和学习理论指导下的、在某种环境中展开的教学活动进程

的稳定结构形式。教学活动进程的简称就是通常所说的“教学

过程”。众所周知，在传统教学过程中包含教师、学生、教材３

个要素。在现代化教学中，通常要运用多种教学媒体．所以还

应增加“媒体”这个要素。这４个要素在教学过程中不是彼此

孤立、互不相关地简单组合在一起，而是彼此相互联系、相互

作用形成一个有机整体。既然是有机的整体就必定具有稳定

的结构形式，由教学过程中的４个要素所形成的稳定的结构

形式．就称之为“教学模式”。那么，建构主义的教学模式应是

怎样的呢？建构主义学习理论提倡教师指导下的、以学生为中

心的学习；建构主义学习环境包含情境、协作、会话和意义建

构４大要素。这样，我们就可以将与建构主义学习理论以及建

构主义学习环境相适应的教学模式概括为：“以学生为中心，

在整个教学过程中由教师起组织者、指导者、帮助者和促进者

的作用，利用情境、协作、会话等学习环境要素充分发挥学生

的主动性、积极性和茸创精神，最终达到使学生有效地实现对

当前所学知识的意义建构的目的。”在这种模式中。学生是知

识意义的主动建构者，而不是外界刺激的被动接受者；教师是

教学过程的组织者、指导者、意义建构的帮助者、促进者。而不

是知识的传授者、灌输者；教材所提供的知识不再是教师传授

的内容，而是学生主动建构意义的对象；媒体也不再是帮助教

师传授知识的手段、方法，而是用来创没情境、进行协作学习

和会话交流．即作为学生主动学习、协作式探索的认知工具。

显然，在这种场合，教师、学生、教材和媒体４个要素与传统教

学相比．各自有完全不同的作用。彼此之间有完全不同的关

系。但是这些作用与关系是非常清楚、非常明确的，因而成为

教学活动进程的另外一种稳定结构形式，即建构主义学习环

境下的教学模式。现笔者把建构主义目前已开发出的、比较成

熟的几种教学方法应用于内科学教学实践中：

２．１抛锚式教学：这种教学要求建立在有感染力的真实事件

或真实问题的基础上。确定这类真实事件或问题被形象地比

喻为“抛锚”，因为一旦这类事件或问题被确定了，整个教学内

容和教学进程也就被确定了（就像轮船被锚同定一样）。建构

主义认为，学习者要想完成对所学知识的意义建构，即达到对

该知识所反映事物的性质、规律以及该事物与其他事物之间万方数据塞旦医蕉盘查２堂垩』旦箜！受鲞璺５翅地趟鳗陋￡鲢璺璺ｌ丛趟趔殛ｈⅡ砸塑，丛鲤２堂：必：！垂：№：５

联系的深刻理解，最好的办法是让学习者到现实世界的真实环境中去感受、去体验（即通过获取直接经验来学习）。而不是仅仅聆听别人（例如教师）关于这种经验的介绍和讲解。由于抛锚式教学要以真实事例或问题为基础（作为“锚”）。所以有时也被称为“实例式教学”或“基于问题的教学”。教师可以针对学生的实际情况，采用不同的方式，有效地指导学生进行观察、思考。以提高学生观察事物、分析事物的能力。对这种教学效果的评价往往不需要进行于教学过程的专门测验，只需在学习过程中随时观察并记录学生的表现即可。２．２支架式教学：根据有关文件，支架式教学被定义为：“支架式教学应当为学习者建构对知识的理解提供一种概念框架。这种框架中的概念是为发展学习者对问题的进一步理解所需要的。为此．事先要把复杂的学习任务加以分解，以便于把学习者的理解逐步引向深入。”很显然，这种教学思想是来源于前苏联著名心理学家维果斯基的“最邻近发展区”理论。维果斯基认为。在儿童智力活动中。对于所要解决的问题和原有能力之间可能存在差异．通过教学。儿童在教师帮助下可以消除这种差异，这个差异就是“最邻近发展区”。换句话说，最邻近发展区定义为，儿童解决问题时的实际发展水平（第一个发展水平）和教师指导下解决问题时的潜在发展水平（第二个发展水平）之间的距离。可见儿童的两个发展水平之间的状态是由教学决定的。即教学可以创造最邻近发展区。因此教学绝不应消极地适应儿童智力发展的已有水平，而应当走在发展的前面，不停顿地把儿童的智力从一个水平引导到另一个新的更高的水平。建构主义者正是从维果斯基的思想出发．借用建筑行业中使用的“脚手架”作为上述概念框架的形象化比喻，其实质是利用上述概念框架作为学习过程中的脚手架。如上所述，这种框架中的概念是为发展学生对问题的进一步理解所需要的，也就是说，该框架应按照学生智力的“最邻近发展区”来建立，因而可通过这种脚手架的支撑作用不停顿地把学生的智力从一个水平提升到另一个新的更高水平，真正做到使教学走到发展的前面。本方法教学即学习主题必须是完整的知识单元，所呈现的问题应具有足够的复杂性。这町能大大超出学生原有的知识水平，因此，教师的帮助是必要的，特别是要帮助学生把复杂的任务加以分解，并设计、提供一种概念框架．为学生持续的建构奠定基础。例如介绍肝硬化疾病时，涉及到７个大并发症的诱因、临床表现、治疗等．可以加以分解．逐一介绍，放手让学生自己决定探索的问题和方向，选择自己的方法。引导学生探索、解决问题。

２．３随机进入教学：由于事物的复杂性和问题的多面性，要做到对事物内在性质和事物之间相瓦联系的全面了解和掌握、即真正达到对所学知识的全面而深刻的意义建构是很困难的。往往从不同的角度考虑可以得出不同的理解。为克服这方面的弊病．在教学中就要注意对同一教学内容，要在不同的时间、不同的情境下，为不同的教学目的、用不同的方式加以呈现。换句话说，学习者可以随意通过不同途径、不同方式进入同样教学内容的学习，从而获得对同一事物或同一问题的多方面的认识与理解．这就是所谓“随机进入教学”。显然，学习者通过多次“进入”同一教学内容将能达到对该知识内容比较全面而深入的掌握。这种多次进入。绝不是像传统教学中那样．只是为巩固一般的知识、技能而实施的简单重复。这里的每次进入都有不同的学习目的，都有不同的问题侧重点。因此，多次进入的结果。绝不仅仅是对同一知识内容的简单重复和巩固。而是使学习者获得对事物全貌的理解与认识上的飞跃。随机进入教学的基本思想源自建构主义学习理论的一个新分支——“弹性认知理论”。这种理论的宗旨是要提高学习者的理解能力和他们的知识迁移能力（即灵活运用所学知识的能力）。不难看出，随机进入教学对同一教学内容，在不同时间、不同情境下．为不同的目的、用不同方式加以呈现的要求，正是针对发展和促进学习者的理解能力和知识迁移能力而提出的．也就是根据弹性认知理论的要求而提出的。注重协作学习，强调学生与学生的讨论．相互学习。同时。学生可以与教师、学科专家等展开充分的沟通。合作学习强调让学生在小组或小团体中展开学习，相互帮助，强调集体性任务，强调教师放权给学生，强调小组成员间的相互合作、相互沟通．可采取多种形式学习。教师的职责是创造一种和谐的环境，鼓励学生交流、协调，完成预定的教学进度。教师要善于激发和保护学生的好奇心和求知欲，珍惜学生的幻想和想象．强化学生的学习动机和兴趣．激励学生的志向，鼓励学生的理想和信念。教师在讨论过程中应认真、专注地倾听每位学生的发言，根据该生的反应及时对他提ｍ问题或对他进行正确的引导。

建构主义的教学方法尽管有多种不同的形式，但是又有其共性，即它们的教学环节中都包含有情境创设、协作学习（在协作、讨论过程中当然还包含有“对话”），并在此基础上由学习者自身最终完成对所学知识的意义建构。这是由建构主义的学习环境所决定的。建构主义的学习环境包含情境、协作、会话和意义建构等４大要素。既然．｜：述各种教学方法都是在建构主义学习环境下实施的，那就不能不受到这些要素的制约．否则将不成其为建构主义理论指导下的教学过程。

３结果

建构主义学习理论强调以学生为中心，认为学生是认知的主体，是知识意义的主动建构者；教师只对学生的意义建构起帮助和促进作用，并不要求教师直接向学生传授和灌输知识。可见在建构主义学习环境下，教师和学生的地位、作用和传统教学相比已发生很大的变化。在这种情况下，如果仍然沿用传统的教学设计理论与方法来指导．显然是不适宜的。笔者在内科学的教学过程中，灵活运用建构主义理论的４个要素，创设情景，充分调动学生的学习积极性，激发学习兴趣，培养了学生创新性思维能力和协作学习能力，取得了预期效果。３．１提高了学生学习的主动性：学生认为通过建构主义理论进行教学可以激发专业学习兴趣，可以提高学习主动性和积极性。这是因为传统的填鸭式教学忽略＿ｒ学生运用学习的主观能动性。学生不只是知识的接受者，更应该是知识的加工者。而建构主义理论教学模式．进行了课前教学设计，围绕教学目标、主题，创设与学习主题相关的情景，学生利用情景，启

万方数据塞题医蕉盘查２Ｑ螋生』旦筮！壹鲞星』翅ｊ螋旦迥煎麴堕ｉ￡璺！丛鲴ｉ圃显￡ｂｎｉｑ女竖：丛旦Ｙ２Ｑ螋：ｙＱ！！！§：盟Ｑ：§

发思维，结合原有认知结构中的知识、经验将问题各个解决，学生成了学习的主人而不再是知识的容器，所以学习兴趣和学习的主动性、积极性得到了很大的提高。

３．２培养了学生的创新性思维能力和协作学习的能力：通过为学生创设“情景”，激发学生已经构建的知识结构，经协作、会话，最后进行主动的意义建构。这样，做到了对同一教学内容在不同情境多次加以呈现，即对所学知识的不断建构。可以更好地适应复杂的临床工作。这个过程中，要求学生结合已有的知识和经验初步形成自己对教学内容的独特概念，有利于学生创新性思维能力的培养；另外。在协作学习中。每个人以自己的方式理解事物的某些方面。将大家的理解结合在一起，教师给予适当引导，最后达成共识，更有利于全面掌握知识。

３．３提高了教师的教学水平：教师是教学活动中学生探求知识的主导者，教师作为教学活动的组织者，起着至关重要的作用，教师必须具备知识面宽、组织能力强和应对一切突发事件的能力，在学生讨论期间教师需不断观察学生在学习中的表现．提出行之有效的解决办法；同时要根据学生的各自不同特点，助学生发现问题、解决问题，进而掌握学习技巧；掌握教学进度、深度和广度，传授学习方法和记忆方法，最后还要结合学生在讨论中提Ｈ｛的问题和教学大纲的要求进行归纳和总结。所以，教师要不断拓宽自己的知识面、提高自身的教学能力和组织指导能力。

临床教育的目标是培养具有创新能力，具有分析问题和解决问题的新型临床人才，建构主义理论教学模式ｊＥ是贯彻了这一教学原则，启发学生思维，开拓学生视野。着重于从多角度、全方位来认识问题，是全面提高学生临床能力的一种有效的教学模式。

（收稿日期：２００９—０２—１８）

肝硬化并发上消化道出血致暂时性偏瘫一例

侯马市平阳重工机械有限责任公司职工医院（０４３００３）杨苏宁

患者男。５８岁。因“腹胀、乏力、食欲不振２个月余”于

２００５年６月８Ｉ：１入院。既往患有乙型肝炎病史１０年。入院查

体：神志清楚，面色灰暗，巩膜及皮肤黏膜黄染。颈部及上胸部

可见散在的蜘蛛痣，双手肝掌明显。心肺正常。腹部隆起．无压

痛，肝脾肋下未触及。腹水征阳性。四肢活动自如，双下肢轻

度浮肿。实验室检查：肝功能转氨酶正常、血浆自蛋白／球蛋白

（Ａ／Ｇ）比值倒置，乙型肝炎标志物呈“小三阳”。Ｂ超示肝硬化

腹水。Ｉ临床诊断：乙型肝炎后肝硬化、肝硬化腹水。给予改善肝

功能、利尿、对症及支持等治疗。于２００５年７月１０日患者突

然呕血约ｌ５００ｍＬ，２ｈ后逐渐出现神志恍惚．右侧肢体活动

失灵，肌力２级。经止血、输血、补液、预防肝昏迷等措施综合

治疗。病情逐渐好转。１０ｈ后意识转清，右侧肢体肌力于ｌｄ

内恢复正常。第２天行头颅ｃＴ检查正常。以后患者右侧肢体

活动失灵再未复发。

讨论：本例患者为老年男性，既往无高血压、脑动脉硬化、

脑血栓形成等病史．偏瘫发生于急性上消化道大出血之后，改

善血容量后患肢功能随之恢复且无复发．头颅ＣＴ检查正常，・病例报告・

考虑为急性上消化道大出血所致的短暂性脑缺血发作。

该患者在上消化道大出血的基础上出现短暂性肢体偏

瘫。是多种因素综合作用的结果。其可能原因为：①呕血后机

体处于低血容量状态，使心输出量减少。中心静脉压降低，外

周阻力增高，从而使重要脏器尤其是脑组织灌流不足，引起脑

缺血。②因呕血产生重度失血性贫血甚至休克。在脑微循环障

碍的情况下，加重了脑缺氧，以致使得局部脑组织水肿、变性。

产生急性脑功能障碍。③在急性大出血导致血容量不足的情

况下，全身微循环包括脑部微循环发生障碍。加之在抢救中应

用抗血纤溶芳酸等药物止血．更易导致微循环形成微小栓子，

也是引起患者短暂性缺血发作的因素之一。

本例患者由于及时补液、输血，使低血容量及时得到纠

正，从而使脑供血得以恢复。脑功能改善，肢体功能恢复正常，

避免了脑梗死的发生。因此，我们认为．在急性上消化道大出

血的抢救中，为预防脑梗死的发生，必须抓住及时扩容这一中

心环节。

（收稿日期：２００９－－０２—１７）万方数据