| 晋江市各哨点医院（卫生院）急性弛缓性麻痹病例、麻疹、新生儿破伤风疫情主动监测旬报表 | |||||||||
| 填报单位：晋江市 医院（卫生院） 填报日期： 年 月 日 | |||||||||
| 访问日期 | 被访科室 | 被访医生签字 | 访问者签字 | AFP病例报告数 | 漏报数 | 麻疹病例报告数 | 漏报数 | 新生儿破伤风 病例报告 | 漏报数 |
| 填表说明：1、每旬访问一次 2、若无病例，要填0。 填表人： | |||||||||
| 镇级麻疹病例月汇总表 | |||||
| 地（市）： 县（市、区）： 。 县国标码： 报告时限： 年 月 日至 年 月 日 | |||||
| 年龄 | 报告病例数 | 麻疹免疫史 | |||
| 未免疫 | 一次 | 二次及以上 | 不详 | ||
| <8月 | |||||
| 8－11月 | |||||
| 1岁 | |||||
| 2岁 | |||||
| 3岁 | |||||
| 4岁 | |||||
| 5岁 | |||||
| 6岁 | |||||
| 7岁 | |||||
| 8岁 | |||||
| 9岁 | |||||
| 10岁- | |||||
| 15岁- | |||||
| 》30岁 | |||||
| 不详 | |||||
| 合计 | |||||
| 实际报出日期： 年 月 日 单位负责人（签章）： 制表人： | |||||
| 镇级麻疹暴发情况月汇总表 | |||||||||
| 爆发编码 | 首例出疹日期 | 发病人数 | 死亡人数 | 免疫史 | 是否经 实验室确诊 | 累计 乡镇数 | 暴发持续 时间（天） | ||
| 有 | 无 | 不详 | |||||||
| 实际报出日期： 年 月 日 单位负责人（签章）： 制表人： | |||||||||
年 月
乡/县名称
| （A） | 县区行政区划代码 （B） | 本月报告新生儿破伤风 | ||||
| 报告病例数（C） | 调查例数 （D） | 确诊例数 （E） | 排除例数（F） | 待定例数 （G） | ||
| 合计 | ||||||
填报单位（签章）:
| 年 月新生儿破伤风疑似病例月主动监测表 | 表 号: 卫统49 表-3 制表机关: 卫生部 备案机关:国家统计局 备案文号:(98)卫 |
| 医疗单位名称 | 访问日期 | 报告病例数 | 漏报数 | 被访问者签字 |
填表日期 年 月 日 填表单位(签章)： 填表人(签章)
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