
填表单位:(盖章)
填表人:(签字)
填报日期:
填 表 说 明
1、如实填写表中各项内容。表格内容不够的需附页填写,表中内容如有变化要及时更改,另行上报。
2、集团(公司)各下属分厂应逐个填报。
3、如存在重大危险源、重大事故隐患要按规定填写重大危险源申报表和重大事故隐患报告书。
4、填表应用钢笔,表格内容要认真逐项填写,无某项内容时则填写无,因故无法填写的内容应注明原因。
5、此表由各乡镇、街道组织本辖区企业如实填报,并汇总成电子版一并上报区安全生产监督管理局。
| 一、基本情况 | ||||||||
| 企业名称 | 企业代码1 | |||||||
| 注册地址 | 工商编号2 | |||||||
| 登记机关3 | 法定代表人姓名 | |||||||
| 注册资本 | 成立(注册)时间 | |||||||
| 主管单位 | 企业电话 | |||||||
| 邮政编码 | 企业网址 | |||||||
| 企业地址4 | ||||||||
| 企业性质(经济类型)5 | 企业种类6 | |||||||
| 行业分类7 | 主要产品 | |||||||
| 占地面积(㎡) | 职工总数 | |||||||
| 主要负责人姓名职务 | 联系电话/手机 | |||||||
| 安全机构名称 | 专/兼职安全员人数 | |||||||
| 部门负责人姓名职务 | 联系电话/手机 | |||||||
| 部门电子信箱 | 部门传真 | |||||||
| 企业年产值 | 企业年销售收入 | |||||||
| 安全生产许可证编号 | 危化许可证编号 | |||||||
| 发证时间及有效期 | 发证时间及有效期 | |||||||
| 企业概述: | ||||||||
| 二.安全生产管理制度情况 | ||||||||
| 序号 | 文件名称 | 状态 | 序号 | 文件名称 | 状态 | |||
| 1 | 安全生产责任制 | □有 □无 | 2 | 安全规章制度 | □有 □无 | |||
| 3 | 安全教育培训计划 | □有 □无 | 4 | 事故应急预案 | □有 □无 | |||
| 安全生产规章管理制度名称: | ||||||||
时间:
内容:
| 考核情况: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 三、危险源、重点部位有哪些,是无登记建档? □有 □无 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 其 中 | 储 罐 | 库 区 | 易燃易爆生产场所 | 氧气房 | 乙炔气房 | 液化气房 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 名 称 数 量 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 其他: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 四、化学危险品管理 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 是否属于:(□生产/□经营/□使用/□储存/)化学品?生产/经营/使用/储存在的主要危化品品名: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 五、特种设备情况 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 设备名称 | 厂内机动车辆 | 起重设备 | 电 梯 | 电 焊 机 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 数 量 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 设备名称 | 压力容器 | 锅 炉 | 压力管道 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 数 量 | m | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 六、其他重点设备及场所 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 名称 | 冲剪压设备 | 木工机械 | 冷 库 | 变电室 | 配电房 | 锅炉房 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 数量 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 七、安全、卫生防护及劳保用品配备情况 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 粉尘、有毒 等作业种类 | 作业人数 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 劳动防护用品配备工种及种类 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 八、特种作业人员(人) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 名 称 | 焊工 | 厂内司机 | 制冷 | 电梯 | 压容 | 锅炉 | 高处 | 起重 | 电工 | 危化 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 人数 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 持证人数 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 其他需要说明的情况: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.登记机关(营业执照的发证机关) 4.企业地址(企业实际办公生产地址)
5.企业性质(经济类型):全民所有制企业、集体所有制企业、私营企业、有限公司、股份有限公司、中外合资、中外合作、外商独资、个体、其他)
6.企业种类:生产企业、经营企业、储存企业、交通运输企业、危险化学品使用企业、建筑企业、石矿场
7.行业分类
A 农、林、牧、渔业
B 采掘业
C 制造业
D 电力、煤气及水的生成和供应
E 建筑业
| F 地质勘查业、水利管理 | G 交通运输及邮电通信业 H 批发和零售贸易、餐饮业 I 金融保险业 J 房地产业 K 社会服务业 L 卫生、体育和社会福利业 | M 教育文化艺术及广电业 N 科学研究和综合技术服务业 O 国家机关政党机关和社会团体 P 其它行业 |
