我国长期护理保险发展探讨

一、我国长期护理保险现状分析

在中国2006年颁布的《健康保险管理办法》中,长期护理保险被列为于疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险等之外的一个新险种,是指对被保险人因为年老、严重或慢性疾病、意外伤残等导致身体某些功能全部或部分丧失,生活无法自理,需要入住安养院接受长期的康复和支持护理或在家中接受他人护理时支付的各种费用给予补偿的一种健康保险。目前,护理保险在我国尚处于起步阶段,只有国泰人寿、人保健康和昆仑健康等少数几家公司推出护理保险,产品更是寥寥无几。长期护理保险没有在我国保险市场上迅速发展,有其深刻原因。

(一)意识薄弱和认识偏差

我国居民大多受传统思想的束缚,子女养老尤其是养儿防老的观念一直占据主导性地位。子女赡养老人,在我国文化传统中被视为天经地义的义务,是孝敬的表现,子女如不“善事”父母,则会遭世人的唾骂;而父母也希望年老尤其是生病或生活不能自理时,能有儿女陪在身边照料,不愿去条件良好的疗养院、托老所等专门的护理机构接受外来人员的护理。因此,家庭养老一直占据着重要的地位,即使有长期护理保险,可能也不会购买。我国企业雇主、雇员购买保险的意识薄弱,更不用说费用较高的长期护理保险。保险公司认为经营长期护理保险会出现获利少,甚至亏本的后果,因而也不愿涉足。

(二)收入影响

收入是影响长期护理保险需求的一个重要因素。一方面,由于老人疾病风险系数较高,而且承保的一般是高额的护理费用,加上医疗费用不断快速上涨,所以长期护理保险的保费较高。另一方面,我国G DP的增长速度虽然一直很快,但是人均G DP与发达国家相比仍然较低,人均可支配收入也相对较低,尤其是老人退休后收入下降,可支配收入更低,手中货币除了日常开销,所剩不多。因此,较高的护理费用对一般的中低收入阶层来说,经济压力是很大的。2006年成都有关部门的调查显示,在有雇用保姆或养老护理员意愿的老人中,能承受雇用费用在300元以下的占51.56%,300～500元的占43.82%,500元以上的仅占4.62%。然而,对成都已雇用保姆或养老护理员的家庭调查显示,雇用费用平均为548元。

(三)信息不对称

1.逆选择

一方面,保险公司在设计保险条款时,利用被保险人对一些具体专业条款不甚了解的优势,尽量把那些可能需要高额护理费用的投保人排斥在承保范围之外。另一方面,在长期护理保险的核保过程中,被保险人享有较大的主动性,如隐瞒已经发现的一些疾病的早期症状,或虚报收入水平等,加大其利用保险不正当获利的可能。

2.道德风险

一方面,被保险人无须为接受的服务付费,或付出的费用低于服务的全部成本,使其倾向于消费更多的医疗服务,造成医疗资源的浪费。同时,由于被保险人不用全部支付医疗费用,使其不再注意自己的身体健康,增大损失发生的可能,使长期护理保险供给前后的损失概率发生偏差。另一方面,医方利用信息优势诱导患者“过度消费”医疗护理服务,从而影响长期护理保险被保险人的损失额度估算。

(四)供需矛盾

一方面,护理机构缺乏,护理人员素质较低。我国专门提供老年护理服务的机构数量有限,而且还有下降趋势(见表1)。同时,这些专业护理机构基本是投资管理的,没有采取商业运作模式提供专业的长期护理服务,身处其中的老人获得的只是最基本的养老保障。

另一方面,护理供给存在相对过剩的现象。原因主

我国长期护理保险发展探讨

冉永兰,荣幸

(南开大学经济学院,天津300071)

摘要:随着我国人口老龄化及空巢家庭、家庭规模缩小等情况的出现,理论界纷纷呼吁长期护理保险应快速发展。但是由于认识偏差、收入水平较低、信息不对称、供需矛盾、统计资料缺乏等,我国长期护理保险发展不够理想。对此,提出了建立适合我国国情的长期护理保险模式的建议。

关键词:长期护理保险;人口老龄化;健康保险;空巢家庭

中图分类号:R846.684文献标识码:A文章编号:1004-7778(2010)02-0022-04

[医保天地]

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要有三。首先,由于传统观念影响,多数老人不愿入住养老院,希望与子女一起生活,而子女也觉得让老人住进养老院是不孝的表现,因此即使生活有诸多不便也不会轻易将老人送入养老院。其次,我国的社会护理机构主要是针对孤寡老人,虽然也对有家庭的老人开放,但是护理价格昂贵,许多家庭难以承受。最后,护理机构所处的地理位置多为远郊区县,交通不发达,内部的硬件条件较差,缺少家庭温馨的感觉。

表1全国卫生机构、疗养院机构数比较

年份卫生机构(家)疗养院(家)占比(%)

20003247714710.145

20013303484610.140

20023060383650.119

20032913233050.105

20042975402920.098

200529972740.092

2006306920.085

20072984082370.079

资料来源:w w w.m oh.g ov.cn(数据截至2008年)。

(五)统计资料缺乏

保险产品开发需要有大量统计数据来支持,我国健康保险产品的费率制定过程并不完善,保险公司在数据收集、理赔调查和费用风险控制等各个环节的经验不足。由于基础数据缺乏,包括缺乏全国范围的长期护理专项调查和被保险人的经验累积数据,长期护理保险精算比较保守,费率定得过高或保险条款缺乏吸引力都会降低长期护理保险产品的市场占有率。

二、我国发展长期护理保险的背景

以色列《长期护理保险法》于1986年经国会通过, 1988年开始实施,是世界上第一个实行社会化护理保险的国家,后来很多国家效仿。以色列长期护理保险制度的产生,有深刻的社会背景,如奉行慈善、深入人心的社会主义思想和工会的主导地位、经济高速增长和差距拉大、人口老龄化等,我国发展长期护理保险的背景与以色列有很多相似之处。

(一)奉行慈善和社会主义思想

我国历史悠久,互助合作精神深深积淀在中华民族的传统文化中。1998年的洪水,2006年的大旱,2008年的雪灾、汶川地震都可以看到和衷共济、团结互助的中华民族优良传统。同时,我国社会主义思想在社会福利中得到了具体体现,正致力于构建中国特色的社会保障体系:完善城镇职工基本养老保险制度、建立健全失业保险制度、全面落实城市居民最低生活保障、积极推进医疗保险制度改革。另外,《社会保险法》《社会救助法》即将出台。

(二)经济高速增长和社会差距扩大

2001-2007年,我国经济持续稳步上升。2007年G DP246619亿元,比上年增长11.4%。2008年下半年由于金融危机,G DP增速放缓。

改革开放以来,我国城乡居民收入差距经历了一个先缩小后扩大、再缩小再扩大的过程。1978-1985年,由于农村实行联产承包责任制,农民收入迅速增加,城乡居民收入差距从1978年的2.57倍缩小到1.86倍。但是1984年城市经济开始改革,城乡收入差距又开始拉大,到1994年达到2.86倍。从1994年开始城乡之间收入差距出现了下降趋势,但是从1997年起又逐步扩大(见表2)。收入差距问题一直是各方关注的热点,我国收入差距从整体看的确在扩大,而且目前已不利于经济增长。因此,我国开始着手解决社会收入分配不公问题,制定一些社会保障,以缩小社会收入的差距。长期护理保险可以发展为社会保险来服务社会。

表2我国城乡居民可支配收入(元)

年份

农村居民家庭

人均纯收入

城镇居民家庭

人均可支配收入1980191.3477.6

1985397.6739.1

1990686.31510.2

19951577.74283

20002253.46280

20012366.46859.6

20022475.67702.8

200326228472

200429369422

2005325510493

2006358711957

2007414013786

2008476115781

数据来源:《中国统计年鉴》。

(三)人口老龄化和社会结构变化

1.人口老龄化

根据第五次人口普查,我国65岁以上人口达8811万人,占总人口6.96%,60岁以上人口达1.3亿人,占总人口10.2%,说明我国已正式步入老龄化国家的行列。而且,我国人口老龄化的速度很快(见表3),呈现了“未富先老”的特征。如果处理不当,容易造成家庭和企业的经济危机,甚至波及国家的制定,造成社会负面效应。

2.空巢家庭数量上升

根据第五次人口普查,全国有65岁以上老人的家庭户中,空巢家庭户占22.83%,其中单身老人户占11.46%。同时,我国空巢家庭数量一直呈上升之势。1983年,我国空巢家庭在有老人的家庭中所占比例只有16.7%,2003年上升到25.8%,2007年则达到27.9%。另外,在65岁以上老人中,80岁以上的高龄老人有1199万人,占13.6%,丧偶老人占38%。老人患慢性病和老年痴呆症的几率很高,极需社会养老和社区服务。

我国长期护理保险发展探讨\\冉永兰等

23卫生经济研究2010年2期总第271期

我国长期护理保险发展探讨\\冉永兰等

3.家庭规模缩小

20世纪70年代采取独生子女的以来,我国目前已开始出现“四二一”、“四二二”甚至“八四二一”的家庭结构,即一对夫妇要照顾两名子女、四位父母,甚至数量翻倍的祖父祖母,由于还要外出工作,护理老人力不从心。因此,长期护理保险研究极具现实意义。另外,我国大中城市已出现很多“丁克家庭”,并在城市青年尤其是白领夫妇中有逐渐增加之势,其应对年老、疾病或伤残,同样不可回避长期护理。

三、我国长期护理保险发展的模式构想

人口众多、处于社会主义初级阶段的国情,决定了我国不能照搬照抄发达国家长期护理保险模式,否则可能出现“欲速则不达”的后果,因此,必须建立适合我国国情的长期护理保险模式。

(一)建立适合我国居民收入水平的长期护理保险模式

我国在发展长期护理保险时应采取城乡有别、地区有别和行业有别的。长期护理保险保费较高,目前以我国人均可支配收入水平实现人人享有商业长期护理保险是不可能的,即使在美国也是中产阶级以上的家庭才能负担得起商业长期护理保险,因此我国可以在经济发达的东部地区和高收入行业以商业长期护理保险的形式先行开办起来。同时,开办商业长期护理保险,可以提高全社会对该险种的认识,为在中西部地区和中低收入人群开展长期护理保险奠定基础。在中西部地区开办时可以借鉴养老保险的模式,本着“低水平、广覆盖、各方负担、统账结合”的原则,将长期护理保险普及起来。这样,既可以基本保障大部分人的长期护理需求,又可以通过购买商业长期护理保险满足高收入人群对高层次长期护理保险的需求。

(二)改变现有长期护理保险产品在保费设计上的偏差

长期护理保险的保费可以采取非均衡支付方式,投保人在达到某一年龄前每年仅支付该年的风险保费,在达到该年龄后,再转为均衡保费支付制度。这种保费设计方法的优点是在保险早期,投保人的保险成本较低,因此从市场营销的角度,对投保人更具吸引力。此外,长期护理保险可以设计不同的交费期限,供投保人选择,如缴费至退休年龄或终身缴费等。另外,保费是按现在的状况来设计的,随着医疗水平的提高、疾病谱的变化、人工护理成本的提高,未来的情况是不确定的。因此,应根据物价水平、通货膨胀、工资变动情况每年调整保费,以满足被保险人的保障需求,使其现在不至于保费缴纳压力过大,未来不至于保障不足。

(三)加快专业人才的培养

相对于寿险、医疗保险等普通人身保险,长期护理保险有其特殊性,因此核保时与其他险种不同,关键在于核定被保险人是否具有可保性,即是否为心智和生活能力健全的人,其身体状况是否满足合同所约定的给付条件。一旦发生长期护理服务,保险给付的频率就会较高,这就要求保险公司提供快速、及时的理赔服务。同时,为减少被保险人产生疾病的概率,降低医疗赔付水平,保险公司还要向客户提供预防保健、健康教育、医疗指导等附加值服务;加上长期护理保险涉及保险人、被保险人、医院、护理机构等各方,又需了解不同年龄人群的平均余命、伤残情况、护理费用额度、保障年限、给付期限、投保年龄等;此外,保险公司还要防备被保险人的道德风险,因此管理难度远远高于普通人身保险业务,迫切需要高素质核保理赔人员和精算人员的辅助。因此,应加强对长期护理保险核保理赔人员及精算人员的专业培训,为长期护理保险的经营管理及设定合理保费培育必需的组织和技术条件。

(四)加快长期护理保险立法

目前,以色列、奥地利、德国、日本等国相继建立了长期护理保险制度。我国应尽早出台《长期护理保险法》,对护理保险的范围、标准、支付办法等审核程序做出明确规定,以规范长期护理保险市场的发展。但是同时,我国是“未富先老”,城市与农村的二元经济结构及巨大的老年人口规模决定了我国尚不能建立统一的社会长期护理保险制度,因此应在法制框架下,通过诸如税收优惠

年份全国总人口60岁以上占比(%)65岁以上占比(%) 2000129533--8811 6.96 2001127627--90627.10 2002128453--93777.30 2003129227--96927.50 2004129988--98577.60 20051307561440811.03100457.69 20061314481490111.30104197.90 20071321291534011.60106368.10 200813280215912109568.30数据来源:《中国统计年鉴》。

表32000-2008年全国人口年龄构成情况(万人)

24卫生经济研究2010年2期总第271期

等,鼓励商业寿险公司积极探索长期护理保险的实施途径。

(感谢陈璐、朱铭来、朱航三位老师指导帮助!)

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收稿日期:2009-11-10

(责任编辑叶向明)

看病难、看病贵,异地看病结算报销更难。根据规定,我国医保参保人员异地就医发生的医药费用需先垫付,再回参保地报销,参保人员跨统筹地区、跨省市就医报销十分不便。随着社会经济不断发展,越来越多的参保人员由于工作、学习需要,长期居住在异地。以上海为例,居住在全国其他省市的参保职工就有8万人左右,异地医保联动成为一项民心工程。对此,新“医改”方案指出,建立异地就医结算机制,探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法;制定基本医疗保险关系转移接续办法,解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。

一、异地医保联动迈出探索步伐

2009年4月,华东六省一市共议异地就医、医保结算等问题,讨论如何形成异地就医网上互认的渠道,合作项目包括共建长三角地区基本医疗定点医疗机构互认制度、长三角地区参保人员异地就医基本医疗保险服务协管制度、长三角地区参保异地就医代为结算医疗费用制度。

2009年3月,镇江市印发《关于创设医疗保险关系转续和异地就医绿色通道的意见》,参保人员在本市行政区域内跨市区流动时,可自由接续社会医疗保险关系,个人账户资金随同转移,认可参保年限。在市域范围内为参保人员开通异地就医通道,方便参保人员就医结算。在此基础上,镇江市继续深化医保改革,积极推动实现医疗保险的市级统筹。一方面,以绿色通道为突破,统一制订规范的服务流程,统一全市各区、辖市、新区医保信息编码,为今后提高统筹层次、实现异地就医结算奠定坚实基础。另一方面,以完善提升制度体系为重点,推进市区与辖市医保的接轨,逐步缩小全市医保差异,切实理顺医保管理,在全市范围内实施统一医保、统筹医保基金管理、统建医保信息网络,率先做到“全市一卡通”,并逐步实现镇江市与南京等省辖市之间的异地就

医保病人异地就医结算的实践探讨

盛平1,朱勇2,刘晓梅2

(1.江苏大学计算机科学与通信工程学院,江苏镇江212013;

2.镇江江大科茂信息系统有限责任公司,江苏镇江212001)

中图分类号:R197文献标识码:B文章编号:1004-7778(2010)02-0025-03

[医保天地]基金项目:江苏省科技厅科技支撑计划———社会发展项目(BE2009609)。

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