| 华侨大学2015年研究生入学复试体检表 | |||||||||||||
| 复试学院: 复试专业: 体检日期: 年 月 日 | |||||||||||||
| 姓 名 | 性 别 | 出 生 年 月 | 民 族 | 一 脱 寸 帽 半 照 身 片 医院骑缝章 | |||||||||
| 籍 贯 | 省 市(县) | 婚 否 | 政 治 面 貌 | 文 化 程 度 | |||||||||
| 联 系电 话 | 通讯地址 | ||||||||||||
| 既 往 病 史 | |||||||||||||
| (以上由考生本人如实填写) | |||||||||||||
| 五 官
科 | 眼 | 裸 眼 视 力 | 右 | 矫 正 视 力 | 右 矫正度数 | ||||||||
| 左 | 左 矫正度数 | ||||||||||||
| 其 它 眼 疾 | 辨色力 | 医 师 意 见 （签 字） 1. 眼科
2. 耳鼻喉科 3. 口腔科 | |||||||||||
| 耳 | 听 力 | 右 公尺 | 耳 疾 | ||||||||||
| 左 公尺 | |||||||||||||
| 鼻 | 嗅 觉 | 鼻及鼻 窦疾病 | |||||||||||
| 颜面部 | 咽 喉 | ||||||||||||
| 口 腔 | 唇 腭 | 门 齿 | |||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||
| 外 科 | 身 长 | 公分 | 体 重 | 公斤 | 皮 肤 | 医 师 意 见 签 字 | |||||||
| 淋 巴 | 甲状腺 | 脊 柱 | |||||||||||
| 四 肢 | |||||||||||||
| 关 节 | 平跖足 | ||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||
| 内 科 | 血 压 | 毫 米 汞 柱 | 心 率 | 次/分 | 医 师 意 见 签 字 | ||||||||
| 发 育 及 营养状况 | 口 吃 | ||||||||||||
| 神 经 及 精 神 | |||||||||||||
| 肺 及呼 吸 道 | |||||||||||||
| 心 脏 及 血 管 | |||||||||||||
| 腹 部 器 官 | 肝 | ||||||||||||
| 脾 | |||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||
| 化 验 检 查 (要附化验单据) | 血 | 肝 功 | 尿 | ||||||||||
| 胸部放射线 检 查 | 医师签字: | ||||||||||||
| 其 他 检 查 | |||||||||||||
| 体 检 结 论 | 负责医师签字: (盖 章) | ||||||||||||
| 体 检 医 院 意 见 | 体 检 医 院 (盖 章) | ||||||||||||
| 复 审 意 见 | 复 审 单 位 (盖 章) | ||||||||||||
| 备 注 | |||||||||||||
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