住院患者回访调查表模板

以下是一份住院患者回访调查表模板，供参考：

1. 您的姓名：

2. 您的性别：

3. 您的年龄：

4. 您的联系电话：

5. 您的住院时间：

6. 您的主治医生：

7. 您的病情诊断：

8. 您对本次住院的总体评价（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）：

9. 您对医院的服务态度评价（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）：

10. 您对医院的医疗设施评价（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）：

11. 您对医院的医疗技术评价（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）：

12. 您对医院的护理服务评价（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）：

13. 您对医院的饮食服务评价（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）：

14. 您对医院的费用收取评价（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）：

15. 您对医院的医疗保险服务评价（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）：

16. 您对医院的安全保障评价（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）：

17. 您对医院的环境卫生评价（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）：

18. 您对医院的其他服务评价（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）：

19. 您对医院的建议或意见（可选）：

以上是一份住院患者回访调查表模板，您可以根据实际情况进行修改和完善。