变电站(发电厂)第二种工作票格式

单位                            编号          

1. 工作负责人（监护人）                            班组                      

2. 工作班人员（不包括工作负责人）

                                                                  共       人

3.工作的变配电站名称及设备双重名称

4. 工作任务

自        年       月       日       时        分

至        年       月       日       时        分

6. 工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）

7. 注意事项（安全措施）                                                     

工作票签发人签名             签发日期       年    月    日    时    分

8. 补充安全措施（工作许可人填写）

                                                                             9. 确认 本工作票1至

工作负责人签名                      工作许可人签名            

许可工作时间：         年    月    日    时    分

10.确认工作负责人布置的工作任务和安全措施

工作班人员签名：

11. 工作票延期

有效期延长到        年      月      日      时     分

    工作负责人签名                     年     月     日     时     分

    工作许可人签名                     年     月     日     时     分

12. 工作票终结

全部工作于        年     月     日     时      分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。

工作负责人签名                   年     月     日     时      分

工作许可人签名                    年     月     日     时      分

13. 备注