妊娠期糖尿病产妇分娩新生儿低血糖管理的最佳证据总结

第27卷第3期Journal of Nursing(China)Vol.27No.3

【循证护理】

妊娠期糖尿病产妇分娩新生儿低血糖管理的最佳证据总结

王焕焕1,程湘玮1,王培红1,丁颖1,周英凤2,张纹1,熊彩霞1,吕永利1,屠凤鸣1

(1.华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科,湖北武汉430022;2.复旦大学护理学院,上海200032)

[摘要]目的检索并梳理妊娠期糖尿病产妇分娩新生儿低血糖管理的相关证据,为临床实践提供参考,以提高妊娠期糖

尿病产妇分娩新生儿低血糖早期识别率、规范低血糖管理流程,提升母婴同室妊娠期糖尿病产妇分娩新生儿护理质量。方法采取循证护理的方法,针对妊娠期糖尿病产妇分娩新生儿低血糖管理提出循证问题,检索相关文献,采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的文献质量评价标准及证据分级系统,对检索的各类研究进行评价及分级。结果本研究最终纳入11篇文献,其中包含2篇临床决策,1篇证据总结,7篇指南,1篇系统评价,共总结出20条妊娠期糖尿病产妇分娩新生儿低血糖管理相关证据,包含低血糖预防、血糖监测、低血糖治疗及转科时机、出院及随访、健康教育及系统支持5个方面。结论本研究总结了目前关于妊娠期糖尿病产妇分娩新生儿低血糖管理的最佳证据,为相关科室护士及管理者提供一定的循证依据。通过最佳证据的应用,有益于妊娠期糖尿病产妇分娩新生儿低血糖的科学管理,提升护理质量。

[关键词]妊娠期糖尿病;新生儿;低血糖;循证护理学

[中图分类号]R473.72[文献标识码]A[DOI]10.160/j.issn1008-9969.2020.03.031

Best Evidence Summary for Management of Hypoglycaemia in Neonates of Mother with Gestational

Diabetes Mellitus

WANG Huan-huan1,CHENG Xiang-wei1,WANG Pei-hong1,DING Ying1,ZHOU Ying-feng2,ZHANG Wen1,XIONG Cai-xia1,

LV Yong-li1,TU Feng-ming1

(1.Dept.of Gynecology and Obstetrics,Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,

Wuhan430022,China;2.School of Nursing,Fudan University,Shanghai200032,China)

Abstract:Objective To search and obtain relevant evidence of management of hypoglycaemia in neonates of mother with gestational diabetes mellitus(GDM)and to provide reference for clinical practice to improve early recognition rate,standardize the management process and improve the nursing quality of neonatal hypoglycemia.Methods The method of evidence-based nursing was adopted to put forward evidence-based problems to the management of hypoglycemia in neonates of mothers with GDM.JBI evidence appraisal and recommendation system were used to evaluate the quality of the studies and rate the evidence.Results Totally11articles were selected,including2of clinical decision-making,1evidence summary,7guidelines and1systematic assessment and20evidences were summarized out including prevention of hypoglycemia,detection methods and timing of blood glucose,treatment and transfer of hypoglycemia,discharge and follow-up,health guidance and systematic support.Conclusion This study summarizes the best evidence for management of hypoglycemia in neonates of mother with GDM,and provides some evidence-based basis for clinical nurses and nursing administrators.Ultimately through adapting the best evidence,it is beneficial to the scientific management of hypoglycemia in neonates of mother with GDM,and the improvement of quality of nursing.

Key words:gestational diabetes mellitus;neonate;hypoglycemia;evidence-based nursing

新生儿低血糖的定义一直存在争议。目前广泛

采用的临床诊断标准是:不论胎龄和日龄,有无临床

症状,新生儿全血葡萄糖<2.2mmol/L即可诊断为新

生儿低血糖[1]。血糖<2.6mmol/L是临床干预与治疗界限值。新生儿低血糖与诸多因素有关,其中妊娠期

糖代谢异常是其重要因素之一。2017年,国际糖尿

病联盟(International Diabetes Federation,IDF)估计

全球已有16.2%的育龄期妇女在妊娠期间有不同程

度的血糖升高,而母亲处于妊娠期高血糖状态下分

娩的婴儿多达2130万,其中86.4%为妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)[2]。有研究表明, GDM产妇分娩新生儿低血糖的发生率高达27%[3],随着人民生活水平的提高,这一发生率还将不断攀升。值得注意的是,虽然在2岁时,接受过低血糖治疗婴儿的神经发育与正常婴儿未显示有何差别[4],但一项随访研究结果显示,当他们处于4、5岁时,接受过新生儿低血糖治疗的儿童,其执行力和视觉运动功能等方面相对较差[5]。因此,如何早期识别新生儿低血糖的发生并进行及时有效的纠正至关重要。目前,预防新生儿低血糖的研究较少,对于新生儿低血糖管理的研究较多,主要以文献综述为主,诸多研究缺乏严谨性及科学性,以经验总结为主,研究结论可信度较低。我国于2014年出版了妊娠合并糖尿病诊治指南[6],但其内容中涉及低血糖管理的内容较少,主要侧重于妊娠期糖尿病的诊断及血糖监测方面。

[收稿日期]2019-11-15

[基金项目]复旦大学循证护理中心证据转化与临床应用项目

(Fudanebn201902)

[作者简介]王焕焕(1990-),女,湖北武汉人,硕士研究生,护师。

[通信作者]程湘玮(1980-),女,湖北武汉人,硕士研究生,主管

护师,护士长。E-mail:excellentzh_w199@163.com

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对低血糖管理的证据表达也较笼统。因此,我国缺乏针对GDM产妇分娩新生儿低血糖管理的优质证据。本研究通过系统检索国内外新生儿低血糖预防及管理的相关研究,运用循证的方式对证据进行检索、评价、汇总及总结,形成新生儿低血糖管理的最佳证据总结,为新生儿低血糖的规范管理提供借鉴。

1资料与方法

1.1循证问题构建采取上海复旦大学JBI循证护理合作中心开发的问题确立工具[7],构建出本次研究的循证问题。即证据的目标应用人群:妊娠期糖尿病产妇分娩的新生儿、产妇及其重要照顾者。干预方法:新生儿低血糖的评估时机及流程;新生儿血糖的测量时机、频次及方法;新生儿低血糖的处理流程及方法。应用证据的专业人员:护士、助产士、护理管理者、医生、家属。结局:新生儿低血糖识别率、低血糖处理后再次发生率、住院天数及低血糖导致入住新生儿监护室率,产妇及其主要照顾者认知度及满意度等,系统(构建出新生儿低血糖评估及处理流程,更新新生儿低血糖护理流程,植入新生儿入室评估信息系统,创建新生儿低血糖指导手册);医务人员的知晓率及依从性。证据应用场所:产房及产科病房。证据类型:指南、证据总结、临床决策、推荐实践、系统评价。

1.2证据检索根据“6S”证据金字塔模型进行证据检索[8]。检索数据库范围为:UpToDate、BMJ Best Practice、复旦大学JBI循证护理中心、JBI(Joanna Briggs Institute)循证卫生保健中心、美国医师协会期刊俱乐部(American College of Physicians Journal Club, ACP Journal Club)、英国国家临床优化研究所(The National Institute for Health and Care Excellence, NICE)、美国国家临床指南中心(National Guideline Clearinghouse,NGC)、新西兰指南组织(New Zealand Guidelines Group,NZGG)、苏格兰校际指南网(Scot⁃tish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses’Association of Ontario,RNAO)、昆士兰卫生组织(Queensland Health,QLD)、加拿大糖尿病协会(Canadian Diabetes Association,CDA)、加拿大儿科协会(Canadian Paedi⁃atric Society,CPS)、美国糖尿病协会(American Dia⁃betes Association,ADA)、世界卫生组织(World Health Organization,WHO)、国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation,IDF)、儿科内分泌学会(Pediatric Endocrine Society,PES),中华医学会妇产科分会、Dy⁃named Plus、Cochrane Library、PubMed、EMBASE、Web of Science。检索关于GDM产妇分娩新生儿低血糖管理的相关证据。英文检索词为:“pregnancy,gravidity/g ravid,conception,maternity”、“diabetes,hyperglycemia, insulin,resistance,glucose,intolerance”、“infant, neonate/neonatal/neonatus,newborn”、“hypoglycemia”,中文检索词为:“妊娠、孕期、糖尿病、高血糖、胰岛素抵抗、葡萄糖耐受不良、新生儿、低血糖”。检索时限为建库至2019年5月25日。

1.3证据纳入及排除标准纳入标准:研究对象为GDM产妇分娩的新生儿;涉及到新生儿低血糖的评估、干预及管理的研究;研究类型为指南、证据总结、临床决策、推荐实践、系统评价。当检索出的证据结论存在冲突时,则纳入标准遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表证据优先、国内指南优先[9];研究语种为中文及英文。排除标准:研究类型为专家建议、翻译指南、指南解读、摘要、讨论稿、草案和节选。

1.4证据质量评价对于指南类证据采用《临床指南研究与系统评价》[10](The Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ,AGREEⅡ)进行评价。临床决策及最佳实践的质量评价采取追溯原始文献的方法,对于系统评价、追溯的原始文献评价均采用JBI循证护理中心对应的评价标准(2017版)进行评价[11]。指南质量评价领域得分等于该领域中每个条目分数的总和,并标准化为该领域可能的最高分数的百分比,公式(标准化总分)=(实际总分数-可能最低分数)/(可能最高分数-可能最低分数)×100%,分数高低与指南质量呈正相关。根据各领域标准化总分具体情况来判断指南推荐级别[12]:A级(6个领域得分均≥60%,可直接推荐);B级(得分<60%且≥30%的领域数≥3个,修改后可推荐);C级(得分<30%的领域数≥3个,暂不推荐)。

指南的质量评价由4名受过专门循证培训且有循证医学背景的研究人员评价,系统评价及原始文献的质量评价由2名研究人员单独评价,如果评价意见存在冲突,最终由循证小组商议后决定。

1.5证据描述及汇总本研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据级别推荐系统2014版,对所有纳入的证据进行级别划分,根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义,结合JBI证据推荐强度分级原则确定证据的推荐等级划分为A级或B级推荐[13]。2结果

2.1纳入证据的一般资料初步检索,共获得相关文献314篇,经筛选最终纳入11篇文献,其中临床决策2篇[14-15],证据总结1篇[16],指南7篇[6,17-22],系统评价1篇[23],具体见表1。

32第3期王焕焕等:妊娠期糖尿病产妇分娩新生儿低血糖管理的最佳证据总结

2.2纳入研究质量评价结果

2.2.1指南质量评价本研究共纳入7篇指南,指南具体来源见表1。纳入研究中,其中1篇PES发布指南[22]与UpToDate数据库中证据对应原始文献相重叠[15],指南质量评价结果具体见表2。

表1纳入文献的一般资料

数据库来源发布者研究主题证据性质发表时间UpToDate[14]欧洲儿科杂志血糖监测的时机及频率临床决策2018 UpToDate[15]儿科杂志低血糖筛查人群及标准临床决策2012 JBI[16]JBI对于糖尿病产妇分娩婴儿的管理证据总结2019 NICE[17]NCC-WCH妊娠期糖尿病:从孕前到产后的处理循证指南2015 NZGG[18]新西兰卫生部妊娠糖尿病的筛查、诊断和治疗临床实践指南2014 SIGN[19]SIGN指南发展小组糖尿病的管理国家临床指南2013 NGC[20]美国内分泌学会妊娠与糖尿病临床实践指南2013 QLD[21]全州产妇和新生儿临床网络(卫生部)新生儿低血糖临床实践指南2013 PES[22]儿科内分泌协会对新生儿、婴儿和儿童持续低血糖的评估和管理共识指南2015中华医学会[6]中华医学会妇产科学分会产科学组/围妊娠合并糖尿病共识指南2014产医学分会妊娠合并糖尿病协作组

Cochrane Library[23]Cochrane Database of Systematic Reviews葡萄糖凝胶治疗新生儿低血糖系统评价2016注:英国国家临床优化研究所(The National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、国家妇女儿童健康合作中心(National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health,NCC-WCH)、新西兰指南组织(New Zealand Guidelines Group,NZGG)、苏格兰校际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美国国家临床指南中心(National Guideline Clearinghouse,NGC)、昆士兰卫生组织(Queensland Health,QLD)、儿科内分泌学会(Pediatric Endocrine Society,PES)

表2本研究纳入指南的方法学质量评价

各领域标准化百分比(%)≥60%<60%且≥30%<30%推荐范围及目的牵涉人员指南开发严谨性指南呈现清晰性指南适用性指南编辑性领域数领域数领域数级别NICE[17]97.2298.6197.9298.6198.9697.92600A NZGG[18]98.6198.6182.8197.2298.9695.83600A SIGN[19]97.2298.6196.88.6197.92100600A NGC[20]91.6779.1760.4210072.92100600A QLD[21]91.6790.2869.2795.8360.4293.75600A PES[22]83.3359.7246.81.6741.6750.00240B 中华医学会[6]61.1123.6122.9245.8352.08 6.25123B 注:英国国家临床优化研究所(The National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、新西兰指南组织(New Zealand Guidelines Group, NZGG)、苏格兰校际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美国国家临床指南中心(National Guideline Clearinghouse, NGC)、昆士兰卫生组织(Queensland Health,QLD)儿科内分泌学会(Pediatric Endocrine Society,PES)

纳入指南

2.2.2系统评价的质量评价本研究共纳入1篇系统评价来自Cochrane Library[23],该研究除了在条目1“是否提供了前期设计方案”的评价结果是“否”外,其他条目评价结果均为“是”,研究设计完整、整体质量较高,准予纳入。

2.2.3随机对照试验的质量评价结果本研究评价的2篇随机对照试验均来源于UpToDate数据库中获取证据所对应原始来源文献。Weston等[24]的研究,除条目2“是否做到了分配隐藏?”及条目7“除了验证的干预措施外,各组接受的其他措施是否相同?”评价结果为“不清楚”;条目8“随访是否完整,如不完整是否采取措施处理失访?”评价结果为“否”之外,其余条目均为“是”。Beardsall等[25]的研究除条目2“是否做到了分配隐藏?”、条目5“是否对干预者实施了盲法?”、条目6“是否对结果测评者实施了盲法?”评价结果为“不清楚”;条目4“是否对研究对象实施了盲法?”为“不适用”,条目8“随访是否完整,如不完整是否采取措施处理失访?”评价结果为“否”之外,其余条目均为“是”。

2.2.4专家共识/专家意见的质量评价结果本研究共纳入1篇专家共识,1篇综述。专家共识来源于UpToDate数据库中获取证据所对应原始来源文献,该项Adamkin等[26]的研究,除条目2“观点是否来源该领域有影响力的专家?”、条目4“陈述的结论是不是基于分析的结果?观点的表达是否具有逻辑性”评价结果为“不清楚”及条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”评价结果为“否”之外,其余条目评价均为“是”。1篇综述来源于证据总结对应原始文献Middleton等[27]的研究,除条目2“观点是否来源该领域有影响力的专家?”评价结果为“不清楚”,其余条目评价均为“是”。

2.3最佳证据总结及分析通过对妊娠期糖尿病产妇分娩的新生儿低血糖相关证据的汇总,共归纳为低血糖的预防、血糖监测、低血糖治疗及转科时机、出院及随访、健康教育及系统支持5个方面,最终形成了20条最佳证据,具体见表3。

33护理学报2020,27(3) 34

表3新生儿低血糖管理的最佳证据总结

证据分类证据内容推荐强度低血糖预防 1.早产(<37周)、小于胎龄(出生体质量低于正常值第10百分位数)、低体质量(<2500g)、母亲患糖尿病、大于胎龄A (出生体质量大于正常值的第90百分位数)、巨大儿、窒息或复苏、红细胞增多症、感染、喂养不佳、低体温、母亲药

物治疗(β受体阻滞剂)、代谢异常家族史均具是新生儿发生低血糖的风险因素[21]。

2.新生儿低血糖临床表现缺乏灵敏性及特异性,可能出现的临床症状包括肌肉震颤或神经过敏、窒息、发绀、面色苍A

白、呼吸困难、呼吸急促、惊厥、意识状态改变、肌张力减退、异常哭闹、低体温、体温不稳定、翻白眼、大汗、心动过速等。

出现异常的临床症状需新生儿科紧急会诊[21]。

3.注意新生儿出生后保暖(维持体温在36.5~37.2℃):出生后应保持婴儿干燥并去除湿亚麻布;鼓励启动早期皮肤接触A

(initiate early skin to skin contact,SSC)并促进频繁的母乳喂养(在婴儿各方面条件允许情况下);如果需要也可以使

用温暖的毯子,头顶加热器,保温箱或加热床垫等物品保暖[21]。

4.指导新生儿主要照顾者早期发现饥饿信号,可预防新生儿低血糖。有低血糖风险的新生儿至少需24h观察评估A

并记录新生儿喂养前意识水平、声音、体温、呼吸及皮肤颜色[21]。

5.建议早期哺乳以避免新生儿低血糖并刺激泌乳[19],在母婴稳定的情况下,建议糖尿病孕妇产后应尽快哺乳(30~60min),A

对于有风险的婴儿应根据喂养情况,48h内频繁哺乳(至少每2~3h哺乳1次或更频繁)[6,17-18]。如果婴儿喂养不好,

给初乳仍然是理想的(无论是来自乳房还是乳房表达),无论是母乳喂养还是配方奶喂养,提供支持并教导母亲识别

并对早期喂养提示做出反应可能会降低新生儿低血糖风险[21]。

血糖监测 6.妇产科医院或病区应采用有质量保证的方法监测糖尿病产妇分娩新生儿的血糖(如基于病房的葡萄糖氧化酶电极A 型血糖仪或实验室分析)[17]。由血糖仪记录测出的血糖值较低或出现与低血糖体征相符的婴儿,应通过实验室测量

再次确认血浆葡萄糖浓度[26]。

7.使用测量间质葡萄糖浓度的传感器进行连续血糖监测是可靠的(与一般血糖测量方法相比),安全且可耐受[25]。B

8.如果婴儿表现出任何不适、无法轻易解释的异常临床症状或出现低血糖的临床症状,除进行医学检查外应立即检B

查血糖并每4~6h重复1次或遵医嘱,同时调查和管理潜在原因[21]。

9.对于有低血糖风险的婴儿,应在第1次喂食后进行葡萄糖筛查,糖尿病产妇分娩新生儿可于出生后1~2h、4h,A

之后每隔4h,在喂养前监测血糖,直到连续3次血糖>2.6mmol/L[18]。应于出生后24~48h每3~6h测量1次喂养

前血糖浓度,我们建议在婴儿48h以后(≥48h)进行血糖浓度评估,以便过渡性葡萄糖调节期已过,出院前可排除

持续性低血糖的发生[22,24]。监测高风险无症状新生儿血糖,以确保新生儿能够在至少连续3次正常喂养前保持血糖

值≥2.6mmol/L[21]。

低血糖治疗及10.高风险无症状新生儿血糖浓度至少保持在2.6mmol/L以上[21]。A 转科时机(1)若血糖浓度≥2.6mmol/L,存在临床症状且不能有效喂养,则需进行医学检查,同时静脉治疗(10%葡萄糖,速率为4.2mg/(kg·min),总量约60mL/kg)。

(2)若血糖浓度为1.5~2.5mmol/L,通知医生并立即喂养,血糖<2.0mmol/L需血气分析及实验室检查确认,30~60min

后复测。①复测血糖<2.0mmol/L则需立即转儿科进行相关治疗。②复测血糖为2.0~2.5mmol/L,则考虑转科行静脉

治疗。③复测血糖≥2.6mmol/L,则需持续血糖监测24h,每4~6h检测1次喂养前血糖浓度直至达到停止监测指标。

(3)若血糖浓度<1.5mmol/L或测不出,则立即通知儿科医生转科并进行静脉治疗,同时实验室检查再次确认血糖浓

度,取样困难应以治疗为主,以免延误治疗。

11.出现以下任意一种或多种情况时采取其他措施:若充分提供哺乳的情况下,连续2次毛细血管血浆葡萄糖<2.0mmol/L;A

有异常临床指征;若新生儿经口不能有效喂养,应使用管饲或静脉注射葡萄糖等其他方式[27]

12.对于母乳喂养的无症状低血糖婴儿,建议口服40%葡萄糖凝胶是喂食前的合理干预措施,口服葡萄糖凝胶应被B

认为是新生儿低血糖的一线治疗。葡萄糖凝胶推荐使用剂量为200mg/kg,不会对后续喂养产生影响,可提高母乳

喂养质量[23-24]。

13.应为产妇及新生儿提供母婴同室,除非有临床指征表明新生儿需要进监护室或进行特殊护理;对于无症状的低A

血糖婴儿如果可以通过喂养有效管理血糖,则不需要常规转入新生儿科[18]。若出现以下情况则建议转入监护室:(1)低

血糖伴有异常临床指征;(2)呼吸窘迫;(3)心脏代谢失调指征,提示先天性心脏病,心肌病;(4)新生儿脑病指征;(5)红

细胞增多症且可能需要交换输血;(6)需要静脉输液;(7)需要管饲(除非产后病房能提供充分支持);(8)黄疸需要光

疗和频繁监测高胆红素血症;(9)孕34周前出生,或孕34~36周出生经过评估需要入住新生儿监护室[17]。

出院及随访14.糖尿病产妇分娩新生儿已满24h或血糖水平通过3次饱食-空腹循环,婴儿(<48h)能够维持餐前血糖水平A >50mg/dL(2.8mmol/L),婴儿(≥48h)能够维持血糖水平>60mg/dL(3.3mmol/L)的理想状态可出院[21]。糖尿病产

妇分娩新生儿未满24h,或血糖水平未维持在理想状态,喂养情况不佳,不应转入社区服务机构或出院[17]。

15.应根据婴儿的个体潜在病因,判断是否需要长期随访。出院和随访取决于低血糖的严重程度、持续时间和潜在原B

因。对于严重的、有症状的、复发型或非典型新生儿低血糖应与新生儿科或儿科医生讨论,并根据需要与内分泌学

家或代谢专家讨论考虑进行早期MRI成像,这可能有助于预测神经发育结果;确保对服用二氮嗪类药物出院的婴

儿进行长期随访,以确保婴儿6h禁食后依然有能力维持正常血糖,其他随访视情况而定[21]。

健康教育及16.为低血糖新生儿的父母和照顾者提供知情及讨论的机会。提供口头和书面信息包括:新生儿低血糖定义、预防护A 系统支持理措施、低血糖症状、血糖监测目的及相关治疗[17,21]。

17.建议糖尿病孕妇选择有24h新生儿复苏资源及技能的医院分娩[17]。A

18.所有妇产科医院或病区均应有预防、监测和管理糖尿病孕妇新生儿低血糖的书面文件[17]。A

19.婴儿出生体质量及母亲是否为妊娠期糖尿病患者应记入婴儿医疗档案[20]。B

20.新生儿低血糖病情较隐匿,要求护理人员准确记录新生儿护理记录单。内容应包括喂养情况与血糖关系、临床症A

状、治疗及效果等[21]。

第1、第2、第3、第4条证据表述了低血糖的观察及评估,阐述了低血糖的高发人群,除妊娠期糖尿病产妇分娩的新生儿之外,如果合并或单独具有其他高危因素,应进行重点关注。对于新生儿低血糖的临床表现虽不具有特异性及灵敏性,但仍然值得医护人员重点关注。除此之外,证据表明新生儿的体温和血糖之间具有密切关系,维持新生儿体温有助于减少新生儿血糖消耗。对于新生儿的意识水平、体温等因素进行密切观察与记录有助于预防及发现新生儿低血糖的发生。第5条证据认为早期并且频繁的哺乳(无论来自乳房还是乳房表达)对于刺激泌乳或降低新生儿低血糖风险,均具有积极意义。

第6、第7条证据主要表述了检测工具的选择,对于血糖检测应选取具有质量保证的方法,如基于病房的葡萄糖电极型血糖仪、实验室分析、间质测量葡萄糖的传感器等。使用测量间质葡萄糖浓度的传感器进行连续血糖监测是可靠的,安全且可耐受,而血糖仪测得的血糖具有较大变异性,且精度不如其他2种监测方法,对于血糖仪测量结果为低血糖的新生儿应需实验室结果等方式再次辅证。但床边血糖仪仍为目前临床最常用工具。因此,血糖仪的选择应为葡萄糖氧化酶电极型血糖仪,进行定期校正及保养,使用人员定期培训等方式提高测量质量。第8、第9条证据表述了检测时机,新生儿应于第1次喂养后进行血糖检测,并于1h内完成测量。对于出生后24h内、48h内及48h均具有不同的测量时机及频次。而如果新生儿出现任何不适或无法轻易解释的临床症状出现时,也应立即进行血糖测量。

第10、第11、第12条证据根据新生儿血糖浓度测量数值范围进行细化,对于不同血糖值的新生儿进行不同的处理。对于不能经口进食、异常临床指征等特殊情况应行管饲等措施进行特殊处理。这些证据均强调了低血糖积极治疗的重要性,表明一旦出现不能通过喂养快速纠正的低血糖或出现低血糖导致的异常临床指征,应尽快静脉输注葡萄糖或使用葡萄糖凝胶,尽早纠正低血糖状态。葡萄糖凝胶只需将凝胶涂于新生儿脸颊内侧然后进行正常喂养即可,作为一种无创性的治疗方式,具有方便快捷、经济有效的优点,值得推广。

第13条证据则明确了哪些特殊情况下需入住新生儿监护室或进行转科治疗,为产科的医护人员对于新生儿低血糖的治疗、转科时机及护理提供一定参考。

第14条证据表述了对于有低血糖风险的新生儿,血糖浓度值根据是否已满48h为界限来判定是否可以出院或转入社区医院。第15条证据建议根据新生儿潜在病因及具体治疗情况来判断是否需要长期随访。

第16条证据建议应为有低血糖新生儿的父母和照顾者提供知情及讨论的机会,应提供口头和书面信息,健康指导作为一线医护人员的工作重点内容之一,对于医护患良好关系的建立及患者的健康有至关重要的作用。第17、第18、第19、第20条证据主要包含GDM产妇分娩医院的选择、妇产科医院或病区的书面文件要求、对于GDM产妇分娩新生儿低血糖文书或档案以及护理记录单的完善等提出一定要求,对产科应具备的系统支持提供一定的参考。

3结论

本研究总结了目前关于GDM产妇分娩新生儿低血糖管理的最佳证据,为相关科室护士及管理者提供一定的循证依据。本研究证据的应用应在FAME原则的基础上结合自身条件、环境及患者的倾向及意愿进行充分考虑。本研究纳入的证据多来源于国外研究,研究过程中纳入样本在医疗环境、价值观等各方面可能与我国存在一定差异性,故证据的应用中应充分考虑文化及地域差异性,建议证据实践者对低血糖的新生儿进行全面的评价,如是否为足月儿、母乳喂养情况、有无并发症等情况,根据每个新生儿情况制定个性化的血糖管理计划,最终将最佳证据应用于临床,使低血糖新生儿获益。

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[本文编辑院吴艳妮]

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