(承包 [ ] 质报 号)
合同名称：菏泽市东明县城乡供水一体化工程 合同编号：DMCXGS-SG201601
致：（监理机构）
□工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：□ 工序施工质量评定表
□ 工序施工质量检查、检测记录
□ 单元工程施工质量评定表
□ 单元工程施工质量检查、检测记录
承 包 人：（现场机构名称及盖章）
质检负责人：（签名）
| 日 期： 年 月 日 | |
监理机构意 见
| 复核结果： □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序 □同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程 附件：监理复核支持材料。 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 |
菏泽市东明县城乡供水一体化工程
螺旋钢管安装单元工程质量评定表
| 单位工程名称 | 菏泽市东明县城乡供水一体化工程 | 单元 工程量 | |||||||||
| 分部工程名称 | 管道工程DN800 | 施工单位 | 山东菏泽水利工程总公司 | ||||||||
| 单元工程名称、部位 | I1-I2段 K0+000-K0+200 | 施工日期 | 年 月 日 | ||||||||
| 项次 | 检验项目 | 质 量 标 准 | 检 验 记 录 | 评 定 | |||||||
| 主控项目 | 1 | △管材 | 规格型号、外观质量符合设计及规范要求；质量证明材料齐全 | ||||||||
| 2 | 焊缝外观 质量 | 满足GB 50268-2008规范要求 | |||||||||
| 3 | 焊缝内部质量 | 无损探伤检测满足设计及规范的要求 | |||||||||
| 4 | 焊缝防腐处理 | 焊缝内、外防腐质量满足设计及规范的要求 | |||||||||
| 一般项目 | 检测项目 | 设计值 | 允许偏差（mm） | 检测数量 | 检 测 记 录 | 合格率 （%） | |||||
| 1 | 管顶 高程 | ±30 | 每节管材检测1点 | ||||||||
| 2 | 水平轴线 | / | 30 | ||||||||
| 共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ | |||||||||||
| 施工单位 自评意见 | 主控项目 质量标准，一般项目逐项检测点的合格率为 %，且不合格点不集中分布。 单元工程质量等级评定为： 专业质量检查员： 年 月 日 | ||||||||||
| 监理单位 复核意见 | 经复核，主控项目 质量标准，一般项目逐项检测点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 单元工程质量等级评定为： 专业监理工程师： 年 月 日 | ||||||||||
螺旋钢管顶高程测量记录表
施工单位：菏泽市东明县城乡供水一体化工程 检 测 人：
工程部位：I1-I2段 K0+000-K0+200 检测时间：
| 桩 号 | 视线高（m） | 读 数（m） | 实测高程（m） | 备 注 | |
| 后 视 | 前 视 | ||||
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