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眼镜屈光检查表

来源：动视网责编：小OO 时间：2025-10-03 00:45:02

眼镜屈光检查表

百亮眼镜屈光检查表姓名性别年龄生日戴镜史家庭住址学校班级联系电话瞳孔反应正常迟钝消失眼球运动正常□AC/A视野检查正常□NPC检查模糊破裂恢复受限□偏小□色觉检查正常□红色弱□绿色弱□色盲□全色盲□Worth4测试2点□3点□4点□5点□圆点颜色立体视良好□一般□差□眼位检查正常□上下隐斜（hyp)□△调节力检测负相对调节主视眼右眼（R）□左眼（L）□正相对调节测定双眼矫正充分差异值：D问诊□首次发现视力不佳的时间：□上次配镜时间：□教室内坐第几排：□每天回家作作业时间：□是否使用电脑或者学习

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导读百亮眼镜屈光检查表姓名性别年龄生日戴镜史家庭住址学校班级联系电话瞳孔反应正常迟钝消失眼球运动正常□AC/A视野检查正常□NPC检查模糊破裂恢复受限□偏小□色觉检查正常□红色弱□绿色弱□色盲□全色盲□Worth4测试2点□3点□4点□5点□圆点颜色立体视良好□一般□差□眼位检查正常□上下隐斜（hyp)□△调节力检测负相对调节主视眼右眼（R）□左眼（L）□正相对调节测定双眼矫正充分差异值：D问诊□首次发现视力不佳的时间：□上次配镜时间：□教室内坐第几排：□每天回家作作业时间：□是否使用电脑或者学习

百亮眼镜屈光检查表

姓名

性别

年龄

生日

戴镜史

家庭住址

学校班级

联系电话

瞳孔反应

正常

迟钝

消失

眼球

运动

正常□

AC/A

视野检查

正常□

NPC检查

模糊

破裂

恢复

受限□

偏小□

色觉检查

正常□ 红色弱□ 绿色弱□ 色盲□ 全色盲□

Worth4测试

2点□ 3点□ 4点□ 5点□ 圆点颜色

立体视

良好□

一般□

差□

眼位检查

正常□ 上下隐斜（hyp)□ △

调节力检测

负相对调节

主视眼

右眼（R）□ 左眼（L）□

正相对调节

测定

双眼矫正充分差异值： D

问诊

□首次发现视力不佳的时间： □上次配镜时间：

□教室内坐第几排： □每天回家作作业时间：

□是否使用电脑或者学习书法、绘画等，频率如何：

□是否挑食： □睡眠时间： □参与哪些体育锻炼：

□家族是否有近视病史：

裸眼

视力

R

原镜

反度

R

原镜视力

R

备注：

L

处方（RX）

球镜(SPH)

柱镜(CYL)

轴位（AX）

矫正视图（V）

棱镜（PRISM）

基底

瞳距（PD）

瞳高（PH）

下加光（ADD）

远用

处方

R

L

近用

处方

R

L

处方

R

角膜

R

角膜直径

R

L

专家建议

营养补充：Va□ Vb□ Vc□ 叶黄素□ 蛋白质□ 微量元素□

辅助治疗：滴眼液□ 抗疲劳眼贴□ 热疗仪□ 复健锻炼□ 注意用眼时间□ 眼部按摩仪□

复查期限：二周□ 一个月□ 三个月□ 半年□ 一年□

适用镜片

单焦点镜片

远近两副组合眼镜

抗疲劳镜片

渐进镜片

全焦镜片

减少相差视物清晰，镜片边缘薄，重量轻

副看近，一副看远。让眼睛在看近时可以放松，减缓近视度数加深

看远清楚，看近舒适缓解近距离用眼疲劳减缓近视度数加深

看远清楚，看近舒适缓解近距离用眼疲劳减缓近视度数加深矫正坐姿

使用所有物像全部聚在视网膜中心及周边，成像清晰，给眼球发送“停止拉长”的信号，避免离焦近视加剧，有效延缓视力下降

类别

规格型号

数量

单价

Dis

金额

镜架

镜片□

眼镜□

会员卡编号：合计金额（大写）：￥

验光师

加工师

配镜顾问

预付

金额

备注：以上各项请顾客核实，一经确认请签字：

顾客签字：验光师签字：日期：

眼镜屈光检查表

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